حدود ۶-۱۲% بیمارانی که سنگ کیسه صفرا دارند،همزمان سنگ کلدوک(مجرای مشترک صفراوی) نیز دارند که بر حسب سن و اندازه سنگها میتواند تا ۲۵% بیماران را شامل شود(درسن بالای ۶۰ سال در ۲۰-۲۵% است و درسنگهای ریزهم احتمال سنگ کلدوک بیشتر است). اگر بلافاصله بعد از عمل کله سیستکتومی تشخیص داده شود Retained stone و اگر چند ماه یا سال بعد از عمل تشخیص داده شود Recurrent stone نامیده می شود. به مواردی که منشاء سنگ(محل ساخته شدن) کیسه صفرا باشد ثانویه و اگرمنشاء آن از خود کلدوک باشد به آن اولیه می گویند.
سنگ کلدوک می تواند بدون علامت باشد یا همراه انسداد کامل یا ناقص صفراوی، کلانژیت، پانکراتیت با علائم درد، تهوع، استفراغ، ایکتر، خارش و حساسیت موضعی شکم باشد. درآزمایشات بیمار، ممکن است بیلیروبین ، آلکالین فسفاتاز ، آنزیمهای کبدی و پانکراس بالا باشند (در یک سوم بیماران تستهای کبدی نرمال هستند). علاوه بر تستهای سرولوژی ، سونوگرافی ، MRCP ، ERCP ، آندوسونوگرافی، PTC و CT scan به تشخیص کمک می کنند.
در بسیاری از موارد این سنگ های کلدوک حتی به هنگام جراحی کیسه صفرا مشخص نمیشوند. پیش از این، تشخیص وجود سنگ در مجاری صفراوی با استفاده از تکنیکهای تصویربرداری صورت میگرفت و بیماردرهمان عمل جراحی، تحت عمل جراحی اکسپلوراسیون باز کلدوک وتخلیه سنگهاو درمان میشد. در حال حاضر توسط کلدوکوسکوپی ضمن لاپاروسکوپی میتوان مجاری صفراوی را بررسی نمود و سنگها را از مجرا خارج کرد. همچنین از طریق کلدوکوسکوپهای قابل ارتجاع امکان مشاهده داخل مجاری صفراوی و انجام بیوپسی از تومورها و موارد مشکوک وجود دارد.اکنون با کلدوکوسکوپی ضمن لاپاروسکوپی می توان به خوبی مجرای مشترک صفراوی را بررسی وهمانند برداشتن خود کیسه صفرا سنگها را از مجرای مزبور خارج کرد. امروزه به کمک کلدوکوسکوپ های قابل ارتجاع می توان داخل مجرای مشترک صفراوی(common bile duct) را همانند دیدن داخل شکم مشاهده کرد.
دکتر شهرام نظری متخصص جراحی عمومی – جراحی دستگاه گوارش
جراحی های آندولاپاروسکوپیک دستگاه گوارش
،فلوشیپ فوق تخصصی جراحی لاپاروسکوپی پیشرفته
بنیانگذار روش اکسپلوراسیون لاپاروسکوپیک – آندوسکوپیک مجاری صفراوی (کلدوک) در ایران میباشند. ایشان سنگهای کلدوک را در همان زمان لاپاروسکوپی با تکنیک (جراحی کلهسیستکتومی با بررسی کلانژیوگرافی و کولدوکوسکوپی حین عمل و خارج کردن سنگهای کلدوک (آندوسکوپی لوله صفراوی)) عمل مینمایند.
درمان آن برحسب اینکه قبل یا موقع عمل یا بعد ازعمل تشخیص داده شود، متفاوت است. در تشخیص قبل ازعمل، ارجح است که سنگ کلدوک پیش از انجام جراحی، بطریق ERCP و پاپیلوتومی درمان شود و درمواردی که امکان آن نباشد یا ERCP با شکست روبروشده باشد، موقع عمل کلدوک اکسپلورشده وسنگ کلدوک خارج شود.در تشخیص حین عمل نیز می توان بروش باز یا لاپاراسکوپی، کلدوک را باز کرد وسنگ راخارج کرد یا عمل کلدوکوسکوپی حین عمل کله سیستکتومی لاپاروسکوپی را به پایان برد و با درناژ زیر کبد عمل را خاتمه داد و پس از عمل، بیمار را برای انجام ERCP و پاپیلوتومی ارجاع داد. در این موارد می توان با گذاشتن کاتتر داخل کلدوک اانسداد مجرا از آن استفاده کرد. درتشخیص بعد از عمل هم بهترین روش درمان ERCP است و در صورت عدم موفقیت، انجام جراحی است.