طی دهه گذشته، چاقی تبدیل به یکی از نگرانیهای عمده در حوزه بهداشت و درمان شده است. علاوه بر این، چاقی با بیماریهای مختلفی همچون بیماری قلبی- عروقی، هایپرتنشن، مقاومت به انسولین، دیابت نوع دو، هایپرلیپیدمیا، کاهش یا توقف تنفس هنگام خواب، درد عضلانی یا مفصلی، استئوآرتریت دژنراتیو و افسردگی مرتبط است. این بیماریهای همراه نه تنها موجب کاهش طول عمر فرد میشود بلکه کیفیت زندگی وی را نیز تحت تأثیر قرار میدهد. افزایش میزان مرگ و میر در بیماران مبتلا به چاقی و بیماریهای مرتبط با آن، سبب شده است که بیماران در جستجوی یک روش درمانی مؤثر باشند. روشهای مختلفی (رژیم غذایی، ورزش کردن و درمان دارویی) برای درمان بیماران مبتلا به چاقی مطرح شده است که عمدتاً با احتمال بسیار بالایی با شکست مواجه شدهاند. تنها، روش جراحی چاقی نتایج عالی را در کوتاه مدت و بلند مدت نشان داده است. جراحیهای چاقی باعث کاهش ۵۰% تا ۷۰% اضافه وزن میشوند که این نتایج طی یک پیگیری بلند مدت قابل دستیابی هستند. اگر چه درمانهای رفتاری و دارویی نیز میتواند باعث کاهش اضافه وزن در دورهای کوتاه مدت شود (بین ۵% تا ۱۰% اضافه وزن) اما این روشها میزان نسبتاً کمی از اضافه وزن را کاهش میدهند. روشهای درمانی غیر جراحی اغلب در بلند مدت ناموفق بودهاند. همچنین کاهش اضافه وزن در روشهای درمانی جراحی نسبت به روشهای غیر جراحی برای مدت زمان طولانیتری حفظ میشود.
در حال حاضر، جراحی Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) به عنوان یک روش استاندارد در درمان بیماری چاقی در نظر گرفته میشود. این روش، محدود کردن حجم معده و سوء جذب غیر قابل برگشت را به همراه دارد که اولین بار توسط Wittgrove and Clark معرفی شد. انجام این روش از نظر تکنیکی نیازمند یادگیری طولانی مدت است. از طرفی میزان مرگ و میر ناشی از آن، قابل توجه میباشد.
روش Laparoscopic Sleeve Gastrectomy (LSG) نیز یک جراحی محدود کننده معده است اگر چه غیر قابل بازگشت میباشد. این تکنیک اولین بار در سال ۱۹۸۸ توسط Hess and Marceau ارائه شد. سپس در بیماران بسیار چاق، به عنوان یک روش ارجح بر روشهای پیچیده دیگر به کار رفت. پس از آن، چون LSG از نظر تکنیکی روشی با پیچیدگی کمتر و همراه با نتایج کوتاه مدت رضایت بخش بود، محبوبیت بیشتری را به دست آورد. گزارشات اخیر، LSG را به عنوان یک درمان قطعی برای بیماری چاقی همراه با نتایج مطلوب در کاهش اضافه وزن و اثر مثبت بر بیماریهای همراه معرفی میکند. هدف از این مطالعه، مقایسه نتایج کوتاه مدت و بلند مدت در بیماران چاقی است که تحت عمل جراحی LRYGB یا LSG قرار گرفتهاند. اولین شاخص مقایسه برای این دو روش، میزان از دست دادن وزن اضافه و دومین شاخص، میزان عوارض کوتاه مدت و بلند مدت، مدت زمان بستری در بیمارستان، نیاز به جراحی مجدد و رفع بیماریهای همراه با چاقی است.
طی مطالعهای بین سالهای ۲۰۱۱-۲۰۰۴ بر روی ۲۴۹ بیمار (با میانگین سنی ۴۴٫۷) که تحت عمل جراحی LRYGB یا LSG قرار گرفتند، بیماران در مدت ۱، ۳، ۶، ۱۲ و ۱۸ ماه و پس از آن به طور سالیانه پیگیری شدند. کاهش وزن کوتاه مدت و میان مدت، بهبودی یا برطرف شدن بیماریهای همراه، عوارض بعد از عمل، جراحی مجدد و میزان مرگ و میر ارزیابی شدند. بیماران قبل و بعد از عمل توسط تیمی متخصص شامل جراح، متخصص غدد، روانشناس، روانپزشک، متخصص تغذیه و بیهوشی مورد بررسی و پیگیری قرار گرفتند.
در این مطالعه، هر دو روش LSG و LRYGB در جراحی چاقی ایمن و مؤثر شناخته شدند به عبارتی هر دو روش میتواند منجر به کاهش قابل توجه وزن و تأثیر مطلوب بر بیماریهای همراه با چاقی شوند. روش LSG از نظر تکنیکی پیچیدگیهای کمتری دارد که شامل زمان جراحی کمتر (۱۵۳ دقیقه برای روش LRYGB در برابر ۹۳ دقیقه برای روش LSG) و مدت زمان کوتاهتر بستری در بیمارستان (۴ روز برای روش LRYGB در برابر ۳ روز برای روش LSG) است. با توجه به درصد کاهش اضافه وزن (%EWL) نشان داده شد که تا ۴ سال بعد از جراحی، کاهش اضافه وزن در هر دو روش بیش از ۶۵% میباشد. نتایج موجود حاکی از کاهش اضافه وزن چشمگیر بین ۸۳%-۳۳% است.
در این مطالعه، بیش از ۸۰% بیماران به مدت ۴ سال پیگیری شدند. زمانی که بیماران با مقادیر EWL بیش از ۵۰% مورد بررسی قرار گرفتند، تفاوت چندانی بین روشهای LRYGB و LSG برای پیگیری یک ساله (۹۵٫۴% در برابر ۹۰٫۸%) و پیگیری ۴ ساله (۹۰٫۴% در برابر ۸۰%) مشاهده نشد. در جراحی LSG، نشان داده شد که برخی فاکتورها میتوانند در مقادیر EWL مؤثر باشند. فاصله بین پیلور تا قسمت ابتدایی برش معده و قطع کامل فوندوس (مسئول ترشح گرلین) از جمله فاکتورهایی هستند که میتواند بر نتایج جراحی اثر بگذارد اما هیچ توافقی بر روی این موارد تکنیکی وجود ندارد. در این روش، عملیات مشابهی در تمامی بیماران انجام شد. عملیات شامل یک ۳۶-F bougie در پیلور به فاصله ۵ سانتیمتر از قسمت ابتدایی برش معده و قطع کامل فوندوس بود. به طور اختصاصی، برش قسمت چپ معده نیز با احتیاط کامل انجام شد. شناسایی بافت چربی و برش ضمائم عقبی از معده تا پانکراس سبب تسهیل در برش کامل فوندوس میشود. شاید این عملیات دلیلی بر دستیابی به نتایج بسیار مطلوب در روش LSG باشد.
اگر چه بیشتر دادههای موجود نشان میدهد که عوارض مرتبط با LSG کمتر از LRYGB است اما بیشتر این اعداد و ارقام مرتبط با عوارض فرعی است و با رخداد عوارض اصلی مرتبط نیست.
در تمام بیماران، ۶ مورد نشت معده (۳ نفر در گروه LRYGB معادل ۲٫۲% و ۳ نفر در گروه LSG معادل ۲٫۹%) مشاهده شد. همه موارد نشت معده در گروه LRYGB، با انجام اقدامات محافظه کارانه (آندوسکوپی یا پزشکی) معالجه شدند در حالی که در موارد جراحی LSG هر دو اقدام آندوسکوپی و پزشکی مورد نیاز بود. همان طور که انتظار میرود، عوارض بیشتر جراحی سبب طولانیتر شدن مدت زمان بستری در بیمارستان نیز میشود اما اثری بر روی میزان مرگ و میر ندارد. در این میان، ۹ بیمار نیاز به جراحی مجدد داشتند (۶ نفر در گروه LRYGB معادل ۴٫۴% و ۳ نفر در گروه LSG معادل ۳٫۵%). علت ۵۰% از جراحیهای مجدد در این افراد، خونریزی بود که غالباً مرتبط با خونریزی نواحی نزدیک به پورت است. هیچ موردی از مرگ و میر در ارتباط مستقیم با عمل جراحی گزارش نشد. همچنین میزان بستری مجدد نسبت به مطالعات دیگر کمتر بود و تفاوتی بین دو گروه LRYGB و LSG از این لحاظ مشاهده نشد.
در این مطالعه، بهبود بیماریهای همراه با چاقی که به بیش از ۹۵% در دیابت ملیتوس یا انسداد تنفسی حین خواب میرسد، مشاهده شد. در مطالعات گذشته اطلاعات کمی درباره مقایسه بین نتایج LRYGB و LSG وجود دارد اما نتایج حاصل از این مطالعه، مشابه بودن میزان بهبود بیماریهای همراه با چاقی را در دو روش تأیید میکند.
از نظر پروفایلهای متابولیکی، اثر جراحی LRYGB شناخته شده است اما در مورد جراحی LSG مطالعات کمتری انجام گرفته است. مطالعات اثبات میکند که هر دو روش جراحی به طور چشمگیری باعث بهبود هموستاز گلوکز میشوند. روش LSG، مقادیر گرلین را هنگام ناشتا و پس از صرف غذا کاهش میدهد در حالی که مقادیرGLP-1 و PYY بعد از هر دو روش جراحی به طور مشابه افزایش پیدا میکند. کاهش مقدار گرلین بعد از عمل LSG باعث کاهش وزن فرد میشود. به علاوه ثابت شده است که جراحیهای چاقی تا یک سال بعد از عمل باعث کاهش ۵۰% از خطر بروز مشکلات قلبی- عروقی میشوند. از این نظر، روش LSG و LRYGB به جز در مورد متابولیسم کلسترول، در سایر موارد به طور مساوی مؤثرند.
در این مطالعه، ۱۳۵ بیمار تحت جراحی LRYGB و ۱۱۴ بیمار تحت جراحی LSG قرار گرفتند. در نتایج کوتاه مدت و میان مدت، تفاوت آماری چشمگیری بین روش LRYGB و LSG مشاهده شد؛ مدت زمان جراحی LRYGBبیشتر بود (۱۵۳ دقیقه در برابر ۹۳ دقیقه)، عوارض فرعی بعد از عمل LRYGB بیشتر بود (۲۱٫۵% در برابر ۴٫۴%)، انتقال خون بیشتری در LRYGB انجام شد (۸٫۸% در برابر ۱٫۷%) و مدت زمان بستری در بیمارستان در LRYGB بیشتر بود (۴ روز در برابر ۳ روز). از نظر میزان بروز عوارض اصلی و نیاز به مداخله مجدد، تفاوت چندانی بین دو روش وجود نداشت. درصد از دست دادن وزن برای یک دوره ۴ ساله نیز برای هر دو روش مشابه بود. هر دو روش نتایج مشابهی را در بهبود یا برطرف کردن بیماریهای همراه با چاقی طی یک دوره یک ساله نشان دادند. در نتیجه LRYGB و LSG از روشهای جراحی ایمن هستند که نتایج عالی را در کنترل وزن و برطرف کردن بیماریهای همراه با چاقی به دنبال دارند اما میتوان بیان کرد که نتایج کوتاه مدت و میان مدت روش LSG بهتر از روش LRYGB است.
به طور کلی، اکثر جراحان متخصص چاقی، روش LSG را نسبت به روش LRYGB برتر میدانند. آنها معتقدند که LSG به عنوان یک روش جراحی سریعتر، با هزینه درمانی کمتر، اثربخشی بیشتر برای کاهش اضافه وزن و میزان عوارض و بیماریهای همراه کمتر باید در دستور کار قرار گیرد. دکتر شهرام نظری از پیشگامان جراحی لاپاروسکوپی پیشرفته در ایران، از روشهای نوین جراحی چاقی به خصوص LSG در درمان بیماران استفاده میکنند.
۱٫ P. Vidal, J.M. Ramón, A. Goday, et al., “Laparoscopic Gastric Bypass versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy as a Definitive Surgical Procedure for Morbid Obesity. Mid-Term Results”, OBES SURG (2013), 23:292–۲۹۹٫
۲٫ F. Abbatini, M. Rizzello, G. Casella, et al., “Long-term effects of laparoscopic sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding on type 2 diabetes”, Surg Endosc (2010), 24:1005–۱۰۱۰٫
۳٫ C. Arthur, et al., “The Comparative Effectiveness of Sleeve Gastrectomy, Gastric Bypass, and Adjustable Gastric Banding Procedures for the Treatment of Morbid Obesity”, Annals of Surgery (2013), 257(5): 791–۷۹۷٫