Dr. Shahram Nazari


مقایسه جراحی چاقی Laparoscopic Sleeve Gastrectomy با Robotic Sleeve Gastrectomy

مقدمه

جراحی اسلیو گاسترکتومی معده

جراحی اسلیو معده یک روش ایمن و مؤثر در کاهش وزن بیمارانی است که به دلیل چاقی بیش از حد، در معرض خطر بیشتری قرار دارند یا می‌خواهند خطر جراحی کاهش وزن را به حداقل برسانند. اسلیو گاسترکتومی تنها از طریق کاهش حجم معده سبب کاهش وزن می‌گردد. در این روش با تقسیم معده به صورت عمودی، لوله باریکی را تقریباً هم قطر با مری و دوازدهه در معده شکل می‌دهند. جراح بخشی از معده را که در امتداد انحنای میانی (انحنای کوچک) قرار دارد و به مری متصل است، نگه می‌دارد و انحنای بزرگ معده و فوندوس را خارج می‌کند. طی سال‌های گذشته، جراحی اسلیو گاسترکتومی محبوبیت زیادی پیدا کرده است.

مقایسه جراحی اسلیو گاسترکتومی به روش لاپاراسکوپی و به روش رباتیک

سیستم‌های جراحی رباتیک شرکت da Vinci در انجام اعمال جراحی مختلف از جمله جراحی چاقی، شهرت یافته است. تکنولوژی این سیستم رباتیک شامل تصویر سه بعدی و حرکات Endowrist جهت انجام حرکات پیچیده در عمل جراحی می‌باشد. روش Roux-en-Y gastric Bypass به عنوان یکی از جراحی‌های مشهور در بیماران چاق شناخته می‌شود، هر چند از نظر جراحان عمومی و چاقی هنوز یک روش چالش برانگیز به حساب می‌آید. روش لاپاراسکوپی دئودنال سوئیچ نیز یک روش پیچیده‌تر در جراحی چاقی است. جراحی اسلیو معده در مقایسه با روش‌های مذکور، یک عمل ساده‌تر می‌باشد. از آنجا که در فرآیند جراحی اسلیو معده، بخشی از معده برش و بخیه زده می‌شود بنابراین تکنولوژی رباتیک می‌تواند در این نوع عمل جراحی مورد استفاده قرار گیرد. در جراحی چاقی به روش رباتیک، ابزارهای جراحی به سیستم‌های مکانیکی متصل شده و جراح این ابزارها را به صورت دستی تنظیم و کنترل می‌کند. سیستم رباتیک می‌تواند شبیه‌سازی حرکت دست جراح را به طور دقیق‌تر و انعطاف‌پذیرتر انجام دهد. این امر سبب می‌شود تا عمل جراحی با دقت بیشتری انجام شود. در نتیجه احتمال ایجاد زخم جراحی، باقیماندن اثر آن و طولانی شدن زمان بهبودی کاهش خواهد یافت.

کدام روش اسلیو گاسترکتومی مناسب‌تر است؛ لاپاراسکوپی یا رباتیک؟

جهت مقایسه این دو روش، مطالعه‌ای بین سال‌های ۲۰۱۲-۲۰۰۶ صورت گرفت که طی آن، ۲۰۰ بیمار مبتلا به چاقی مفرط تحت عمل جراحی اسلیو گاسترکتومی قرار گرفتند. در دوره اولیه، اسلیو گاسترکتومی به روش لاپاراسکوپی و از ماه می سال ۲۰۱۰، عمل جراحی اسلیو گاسترکتومی به روش رباتیک انجام شد. در این تحقیق تمامی بیماران، تحت عمل جراحی استاندارد اسلیو گاسترکتومی قرار گرفتند و مطالعه بر اساس دستورالعمل‌های اخلاقی تحت نظارت کمیته اخلاق انجام گرفت. تیمی از جراحان آموزش دیده جراحی پیشرفته لاپاراسکوپی، مسئولیت انجام جراحی‌ها را بر عهده داشتند. در گروه اسلیو گاسترکتومی به روش رباتیک، تیم جراح شامل دو پزشک بود که فعالیت‌ها را با هم تقسیم کردند. بیماران به صورت غیر تصادفی در دو گروه تقسیم‌بندی شدند. جراحی رباتیک (RS) در ۱۰۰ بیمار و جراحی لاپاراسکوپی (LS) نیز در ۱۰۰ بیمار دیگر انجام شد. از این ۲۰۰ بیمار، ۴۷ مورد مرد و ۱۴۳ مورد زن بودند. میانگین سنی در گروه RS و LS به ترتیب ۴۴٫۱ و ۴۳٫۱ بود. میانگین BMI در گروه RS، kg/m2 48.8 و در گروه LS، kg/m2 47.6 بود. ۵۲ مورد از بیماران مبتلا به دیابت نوع دو، ۹۴ مورد مبتلا به افزایش فشار خون، ۵۹ مورد مبتلا به دیس لیپیدمیا و ۱۵۷ مورد از بیماران نیز هنگام انجام عمل جراحی از دستگاه CPAP استفاده می‌کردند. بعد از هر دو روش هیچ گونه عوارض، مرگ و میر و یا تبدیل جراحی به روش لاپاراسکوپی یا روش باز، مشاهده نشد. سه مورد نشت در روش RS وجود داشت که به صورت محافظه کارانه توسط CT drain و آنتی بیوتیک برطرف شدند. به طور کلی میزان نشت در گروه RS، ۳% و در گروه LS، ۴% بود. هر دو گروه از بیماران تقویت Seamguard را داشتند. یک بیمار مرتبط با گروه RS خونریزی خارج مجرایی داشت که نیاز به جراحی دوباره پیدا کرد. بقیه موارد خونریزی (مربوط به گروه RS و LS) به صورت داخل مجرایی بود که به صورت محافظه کارانه برطرف شدند. به طور کلی میزان خونریزی در دو گروه RS و LS (شامل خونریزی داخل مجرایی و خارج مجرایی) به ترتیب ۲% و ۴% بود. مدت زمان بستری در بیمارستان در دو گروه تقریباً مشابه و بین ۳ تا ۴ روز متغیر بود. همه بیماران در دو گروه، کاهش وزن و کاهش BMI را تجربه کردند. در همه بیماران در دو گروه، درصد قابل توجهی از بیماری‌های همراه با چاقی طی یک دوره پیگیری یک ساله بهبود یافت. ۸۶% از بیماران گروه RSو ۸۴% از بیماران گروه LS که مبتلا به دیابت بودند، بیماریشان برطرف شد.

نتیجه‌گیری

امروزه بیشتر جراحی‌های اسلیو گاسترکتومی به روش رباتیک انجام می‌شود. اسلیو گاسترکتومی به طور عمده یک عمل محدود کننده معده (Restrictive) است که حجم معده را به ۶۰ تا ۱۰۰ میلی‌لیتر کاهش داده و باعث می‌شود که مقدار کمی از غذا در هر وعده مصرف شود. همچنین برداشتن بخشی از معده باعث احساس سیری زودتر می‌شود. انجام این عمل با استفاده از روش لاپاراسکوپی، نتایج خوبی به دنبال داشته است. در سال ۲۰۰۰، استفاده از سیستم رباتیک da Vinci (Intuitive Surgical Inc.، Sunnyvale، CA، USA)، برای انجام جراحی‌های لاپاراسکوپی مورد تأیید اداره غذا و داروی آمریکا قرار گرفت. این سیستم ابتدا برای بهبود نتایج عمل، در جراحی‌های عمومی مورد استفاده قرار گرفت. بعد از آن از تکنولوژی رباتیک، در جراحی‌های چاقی نیز استفاده شد تا سختی‌های روش‌های مختلف جراحی مانند بایپس معده که نیازمند سطح بالایی از تخصص حتی در جراحان متبحر است را رفع کند. از طرف دیگر، روش لاپاراسکوپی اسلیو گاسترکتومی استاندارد سازی شده و متخصصین بر روی آن اتفاق نظر دارند. به طور کلی، عمل‌های چاقی بسیار چالش‌انگیز هستند و انجام عمل اتصال روده‌ای- معده‌ای یا لاین استاپل طولانی می‌تواند منجر به بروز عوارض هشدار دهنده از جمله نشت، التهاب صفاق و خونریزی شود. همچنین چاقی مفرط بیماران باعث ایجاد مشکلات زیادی در حین عمل می‌شود که این امر به دلیل ضخامت چربی شکم است. به علاوه، قرار دادن تروکار به صورت نامناسب می‌تواند باعث خستگی دست جراح حین عمل شود. بنابراین طبق تجارب قبلی، اسلیو گاسترکتومی به روش رباتیک می‌تواند مفید باشد. نشان داده شده است که استفاده از روش رباتیک در انجام آناستوموز دقیق و مراحل مشکل‌تر فرآیند جراحی، بسیار مفید است. بیشترین استفاده از سیستم رباتیک داوینچی برای بیماران چاق، در جراحی بایپس معده بوده است. در این فرآیند، آناستوموز Gastrojejunal و Jejunojejunal انجام می‌شود که استفاده از ربات می‌تواند انجام آن را آسان‌تر کند و در بعضی موارد باعث عدم نیاز به استفاده از استاپلر شود. همچنین بکارگیری سیستم داوینچی در اسلیو گاسترکتومی (به ویژه در فرآیند بخیه زدن که به روش دستی بود) می‌تواند بسیار جالب باشد. استفاده از روشی که در آن جراح، با استفاده از یک تروکار و مشاهده تصویر سه بعدی عمل جراحی را انجام می‌دهد، آسان‌تر به نظر می‌رسد. از معایب روش رباتیک عدم وجود فیدبک لامسه و زمان راه‌اندازی طولانی‌تر سیستم شامل منحنی یادگیری طولانی‌تر و هزینه‌های بیشتر می‌باشد. با این حال معتقدیم که از سیستم داوینچی می‌توان در عمل‌های چالش برانگیز همانند جراحی‌های موقتی چاقی استفاده کرد. نتایج منتشر شده نشان می‌دهد که استخراج نمودار یادگیری برای جراحی رباتیک اسلیو گاسترکتومی، بعد از انجام ۲۰ عمل امکان‌پذیر است. این منحنی یادگیری به ما اجازه می‌دهد تا تجربه خود را افزایش دهیم و اعمال جراحی خود را به سمت اعمال جراحی رباتیک تغییر دهیم. طبق استانداردهای کیفیت در منحنی یادگیری، احتمال بروز عوارض بعد از عمل و مرگ و میر در سطح قابل قبولی قرار دارد. اگر چه به نظر می‌رسد که جراحی رباتیک اسلیو معده آسان‌تر از جراحی لاپاراسکوپی باشد اما در این روش، با عوارض خیلی جدی مانند خونریزی و نشت معده مواجه خواهیم بود. جراحی اسلیو گاسترکتومی نسبت به سایر روش‌های جراحی چاقی، بلندترین لاین استاپل را دارد که احتمال خونریزی و نشت در این مورد به ترتیب ۰٫۴% و ۱٫۴۵% - ۰٫۸% گزارش شده است. در جراحی رباتیک اسلیو گاسترکتومی در مقایسه با جراحی لاپاراسکوپی به دلیل وجود Endowrist، جراح انعطاف حرکتی بیشتری دارد که این امر، دوختن استاپل لاین را تسهیل می‌کند. قسمت بالایی اسلیو، نزدیک به محل اتصال مری- معده، منطقه بسیار مهمی است چرا که بیش از ۹۵% از نشت‌ها در آنجا رخ می‌دهد. به همین دلیل، جراحی رباتیک به عنوان یک روش تسهیل کننده عملیات می‌تواند نتیجه مطلوب‌تری را در این مرحله فراهم نماید. از نظر آموزشی نیز جراحی اسلیو معده با استفاده از تکنولوژی رباتیک می‌تواند یک مرحله مقدماتی قبل از انجام روش‌های پیچیده‌تر چاقی مانند گاستریک بایپس باشد. به هر حال تکنولوژی‌های پیشرفته مانند سیستم‌های رباتیک از طریق ویژگی‌های خاص خود (تصویر سه بعدی، مشخصات ارگونومیک و تشخیص دقیق حرکات) به منظور انجام اعمال جراحی پیچیده‌تر استفاده می‌شوند. در این مطالعه سعی بر آن بوده است که با در نظر گرفتن نتایج بدست آمده، ایمنی و امکان انجام اسلیو گاسترکتومی به روش رباتیک بررسی شود. اکثر متخصصین بر این باورند که اسلیو گاسترکتومی به روش لاپاراسکوپی به راحتی قابل انجام است. در حالی که در استفاده از عمل جراحی رباتیک باید چندین فاکتور مانند پشتیبانی مؤسسات مالی، در دسترس بودن تجهیزات و نگرانی در مورد جوانب تکنیک (مانند خونریزی و ایجاد استاپل لاین مناسب) مد نظر قرار گیرد. متخصصین در مورد مقرون به صرفه بودن هزینه‌های جراحی رباتیک بایپس معده نیز با یکدیگر اختلاف نظر دارند.

جمع‌بندی

جراحی رباتیک روشی امکان پذیر، ایمن و تجدید پذیر است و گزینه مناسبی برای بیماران چاق می‌باشد. لاپاراسکوپی یکی از روش‌های پُر کاربرد در جراحی اسلیو گاسترکتومی است. هر چند در این جراحی، روش رباتیک نیز می‌تواند به طور ایمن مورد استفاده قرار گیرد. از معایب روش رباتیک افزایش هزینه و زمان جراحی می‌باشد و از مزایای آن مدت زمان بستری کمتر، ریکاوری سریع‌تر، درد، زخم، اثر زخم، خونریزی و عوارض کمتر، مشاهده بهتر فضای داخل بدن از طریق تصاویر سه بعدی برای فرآیندهای مشکل جراحی، دقت بالای ابزار رباتیک، مناسب بودن روش برای افراد اَبَر چاق و در نهایت بازگشت سریع بیمار به فعالیت‌های طبیعی می‌باشد. احتمالاً جراحی بیماران چالش برانگیز با استفاده از سیستم رباتیک، نتایج بهتری به دنبال خواهد داشت.

منابع

۱٫ Ramon Vilallonga, José Manuel Fort, Enric Caubet, Oscar Gonzalez, Manel Armengol. Robotic Sleeve Gastrectomy versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Comparative Study with 200 Patients. OBES SURG (2013), 23:1501–۱۵۰۷٫
۲٫ Theodoros Diamantis, Andreas Alexandrou, Nikolaos Nikiteas, Athanasios Giannopoulos, Eustathios Papalambros. Initial Experience with Robotic Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity. OBES SURG (2011), 21:1172–۱۱۷۹٫
۳٫ Rey Jesús Romero, Radomir Kosanovic, Jorge Rafael Rabaza, Rupa Seetharamaiah, Charan Donkor, Michelle Gallas, Anthony Michael Gonzalez. Robotic Sleeve Gastrectomy: Experience of 134 Cases and Comparison with a Systematic Review of the Laparoscopic Approach. OBES SURG (2013), 23:1743–۱۷۵۲٫

در مورد مطلب بالا نظر بدهید