جراحی کبد، طحال و آدرنال (فوق کلیه)

طحال در قسمت چپ شکم قرار دارد. گرچه طحال از احشاء خلف صفاقی محسوب می شود ولی عملا در داخل فضای شکم قرار گرفته است. طحال جزء سیستم ایمنی بدن بوده و در دوران جنینی در ساخت گلبول های قرمز خون نیز نقش اساسی دارد. طحال تا 4 سالگی از ارگان های بسیار مهم سیستم ایمنی محسوب شده و خارج کردن آن ازبدن بجز در موارد استثنایی نظیر پارگی آن (مثلا در تصادفات) ممنوع است. این عضو در سنین زیر 18 سالگی از اهمیت ویژه ای برخوردار بوده و تمامی تلاش پزشکان حفظ طحال تا سرحد امکان است . عملکرد آن در فیلتر کردن خون و حذف سلول‌های معیوب می‌باشد. همچنین از طریق تولید سلول‌های مدافع مانند لنفوسیت‌ها و آنتی‌بادی‌ها، نقش مؤثری در سیستم ایمنی بدن دارد. با توجه به عملکرد طحال، این ارگان بسیار آسیب‌پذیر است و در صورت اختلال در عملکرد آن و یا آسیب دیدگی، انجام جراحی جهت خارج کردن عضو ضرورت خواهد یافت. اختلالات طحال شامل موارد زیر می‌باشد.

• بزرگ شدن طحال : بیماری‌های مختلفی در بروز این عارضه مؤثر هستند به طور مثال بیماری کم خونی همولیتیک که در آن سلول‌های خونی به سرعت معیوب می‌شوند، کرنش زیادی به طحال وارد کرده و باعث بزرگ شدن آن می‌گردد. از دیگر علل می‌توان به عفونت طحال، بیماری‌های کبد و برخی سرطان‌ها مانند لوسمی اشاره نمود.
• فعالیت بیش از حد طحال : مشخصه اصلی این عارضه بزرگ شدن طحال و کاهش یک یا تعداد بیشتری از المان‌های موجود در خون می‌باشد. زمانی که اندازه طحال در اثر فعالیت زیاد، بزرگ شود تعداد بیشتری از سلول‌های خون را نابود خواهد کرد که علایم این عارضه بستگی به نوع سلول‌های از بین رفته دارد. به عنوان مثال در صورتی که گلبول‌های قرمز حذف شوند، فرد مبتلا به آنمی خواهد شد که از علایم آن خستگی و زردی رنگ پوست می‌باشد. در بسیاری از موارد ایجاد این عارضه به دلیل وجود بیماری در قسمت‌های دیگر بدن (مانند ابتلا به سیروز کبدی) است.
• پاره شدن طحال : در برخی شرایط مانند ابتلا به تب غده‌ای، ممکن است طحالی که بیش از حد بزرگ شده، پاره شود. همچنین وارد شدن ضربه به شکم باعث پاره شدن طحال و خونریزی داخلی می‌گردد که در شرایط اورژانسی، انجام جراحی جهت خارج کردن عضو ضرورت خواهد داشت.

زمانی که اختلالات طحال ناشی از بیماری سایر اندام‌ها باشد، بیماری‌های اولیه تحت درمان قرار می‌گیرند تا این عضو عملکرد طبیعی خود را باز یابد اما در صورت پاره شدن طحال، لازم است جراحی انجام گیرد که می‌تواند به صورت لاپاروسکوپی صورت پذیرد.

1. شایع ترین علت برداشت طحال پارگی آن بر اثر تروماست.
2. آبسه های طحال
3. کیست های طحال نظیر هیداتیک
4. آنفاکتوس طحال
5. بیماریهای بد خیم طحال شامل لوسمی و لنفوم
6. عفونتهای طحال مثل منونوکلئوز-کالا آزار-مالاریا
7. پرخونی طحال حجم طحال بسیار بزرگ می شود که حتی بابهبود عفونت؛ طحال به حالت اولیه خویش برنمی گردد.
8. بیماری های خونی نظیر ITP ؛ اسفروسیتوز؛ تالاسمی و ....

1. متد باز کلاسیک که در مورد طحال خیلی بزرگ وهمچنین عدم امکان لاپاروسکوپی( مثلا"در بیماریهای مزمن ریوی وسابقه برخی جراحی های شکمی) انجام می شود.
2. متد لاپاروسکوپیک يا مدرن که در طحال های با سایز نرمال (ITP) و یا ابعاد متوسط نظیر اسفروسیتوز و یا تالاسمی قابل انجام است. این روش ایمن بوده وعوارض پس از عمل کمتری دارد همچنین طول زمان بستری کوتاهتر و برگشت به فعالیت های عادی زودتر صورت می گیرد.

از لحاظ هزینه عمل هرچند عمل لاپاروسکوپی به علت استفاده از تجهیزات خاص گرانتر است ولی به علت کوتاه بودن زمان بستری مقرون به صرفه تراست و بيمارنيز درد كمتري خواهد داشت.واکسیناسیون بیماران قبل از عمل توصیه می گردد. بهترین زمان واکسیناسیون 10 روز قبل از عمل است که البته می توان تا 2 روز بعد از عمل نیز بخصوص در بیماران ترومایی واکسن را تزریق کرد.

جراحی آدرنال (فوق کلیه)

غدد فوق کلیه یا آدرنال در قسمت فوقانی کلیه‌ها قرار گرفته که در ترشح سه نوع هورمون کورتیزول، اپی‌نفرین و آلدسترون نقش دارد. این هورمون‌ها در کنترل متابولیک بدن مانند تنظیم سطح قند خون و التهاب بافت، تنظیم تعادل آب و نمک، پاسخ به استرس، حفظ بارداری و شروع و کنترل بلوغ جنسی در دوران کودکی و نوجوانی مؤثر هستند. همچنین این غده، هورمون‌های جنسی استروئیدی مانند استروژن و تستوسترون را نیز تولید می‌کند.
غدد فوق کلیوی یا غده های آدرنال(Adrenal) برروی کلیه‌ها قرار دارند و وزن هر غده حدود ۵ گرم است. هر غده از دو بخش قشر(Cortex) و مغز یا مدولا(Medulla) تشکیل شده است که هرکدام از این دو بخش هورمون‌های جداگانه‌ای ترشح می کند.

بخش قشری غده آدرنال:

اهمیت قشر غده آدرنال از مغز یا مدولای آن بیشتر است، بطوریکه برداشتن این بخش موجب مرگ می‌شود در حالیکه تخریب و یا برداشتن بخش مدولا فقط اختلالاتی را ایجاد می نماید.قشر غده آدرنال هورمون هایی با عنوان کورتیکواستروئید را تولید می‌کند .

1. بخش گلومرولا که نسبتا نازک بوده و ترشح مینرالوکورتیکوئیدها مانند آلدوسترون را بر عهده دارند که در متابولیسم الکترولیتهابویژه سدیم و پتاسیم نقش دارند.
2. بخش فاسیکولا که ضخامت بیشتری دارد و ترشح گلوکوکورتیکوئیدها مانند کورتیزول و کورتیکوسترون را بر عهده دارد که برمتابولیسم مواد قندی اثر گذاشته و قند خون را زیاد می کنند. همچنین بر متابولیسم پروتئین‌ها و چربی‌ها نیز نقش دارند.
3. بخش رتیکولا که در مجاورت قسمت مرکزی غده آدرنال قرار دارد ترشح آندروژن‌ها را بر عهده دارد که فعالیت آنها شبیه هورمون‌های جنسی می باشد.

هورمون‌های قشر آدرنال دارای اثر مینرالوکورتیکوئیدی (آلدوسترون) و گلوکوکورتیکوئیدی (کورتیزول) و اثرات ضعیف آندروژنی هستند .
کورتیزول دارای اثر مینرالوکورتیکوئیدی مختصری نیز است ولی اثر آلدوسترون در احتباس سدیم ۵۰۰ برابر قوی تر از کورتیزول است. با توجه به میزان ترشح آلدوسترون (۱۵۰ میکروگرم) و کورتیزول (۲۰ تا ۲۵ میلی گرم) در شبانه روز مسلم است که اثرات گلوکوکورتیکوئیدی منحصر به کورتیزول است و این هورمون بعلت ترشح بسیار زیادتر از آلدوسترون، قسمتی از اثرات مینرالوکورتیکوئیدی در بدن را نیز انجام می دهد.

به علت وجود گیرنده‌های کورتیزول در نقاط مختلف بدن این هورمون آثار فیزیولوژیک وسیعی را در همه جای بدن موجب می شود.
مهمترین اثر کورتیزول افزایش مقاومت بدن در مواقع استرس است.

1. اثر در سوخت و ساز مواد قندی : اثر اصلی کورتیزول هنگامیکه گلوکز مورد احتیاج نباشد، افزایش ذخیره گلیکوژن در کبد و به مقدار کمتر در عضلات و قلب است. ولی در شرایط بی غذایی موجب می‌شود که بافتهای مهم بدن گلوکز کافی دریافت کنند، اگر فردی از خوردن غذا خودداری کند پس از مدتی ذخیره گلوکز تمام می شود، در صورتیکه وجود گلوکز برای فعالیت مغز ضروری است. در چنین شرایطی کورتیزول از طرق مختلفی قند خون را افزایش می دهد.
2. اثر بر سیستم عصبی : تغییرات میزان کورتیزول سبب تغییراتی در آستانه حس‌ها، حافظه، هوش و تمرکز مغزی می شود. این اثرات در کمبود کورتیزول بصورت افسردگی، خمودگی و ندرتا روان پریشی و نیز تغییراتی در حس‌های شنوایی، چشایی و بویاییمی گردد. این تغییرات احتمالا از طریق کاهش جریان خون مغزی و اثر بر هدایت جریان‌های عصبی و تحریک پذیری سلول‌های عصبی ایجاد می شوند.
3. اثرات ضد التهابی : کورتیزول از طریق کاهش نفوذپذیری مویرگ‌ها از نشت پلاسما بداخل بافتها جلوگیری کرده و سبب کاهش التهاب و التیام سریعتر زخم‌ها می گردد.
4. .سایر اثرات : همچنین کورتیزول در متابولیسم مواد پروتئینی و چربیها، حفظ فشار خون طبیعی، مقاومت عضلات، افزایش اسید معده، تکامل رشد ریه در جنین، جذب آب و سدیم در کلیه‌ها و کاهش لنفوسیت‌های خون نقش موثری ایفا می نماید.

اگر چه بعضی از استروئیدهای قشر آدرنال مانند کورتیکوسترون و کورتیزول دارای اثرات مینرالوکورتیکوئیدی هستند ولی مهمترین مینرالوکورتیکوئید در انسان آلدوسترون است که دارای اثرات زیر می باشد:

1. کاهش دفع سدیم از ادرار
2. افزایش دفع پتاسیم و یون هیدروزن در ادرار
3. افزایش جذب آب در کلیه و جلوگیری از هدر رفتن آب بدن

در قشر غده آدرنال چند هورمون جنسی نر (آندروژن) و به مقدار کمتری هورمونهای جنسی ماده (استروژن و پروژسترون) ساخته می شوند. آندروژن‌های قشر آدرنال در جنس نر به رشد اندام‌های جنسی در دوران کودکی کمک می نمایند.آندروژن‌های قشر آدرنال اثرات خفیفی در زنان نه تنها قبل از بلوغ بلکه در سراسر زندگی دارند. قسمت زیادی از رشد موهای زیر بغل و زهار در زنان ناشی از عمل این هورمون هاست . در زنان اگر ترشح آندروژن‌های قشر آدرنال از حد طبیعی بیشتر شود، نشانه‌هایی از صفات ثانویه جنسی مردانه مانند بم شدن صدا، پرمویی (Hirsutism)، کاهش رشد پستان‌ها و بزرگ شدن کلیتوریس(Clitoris) ظاهر می گردد که به این اختلال سندرم آدرنوژنیتال گویند.
هیپوکورتیکوئیدی و هیپرکورتیکوئیدی کمبود هورمون‌های قشر غده آدرنال(هیپوکورتیکوئیدی) باعث بیماری آدیسون(Addison) و افزایش غیر طبیعی آنها موجب سندرم کوشینگ می شود.
تنظیم ترشح کورتیکواستروئیدها ترشح کورتیزول و کورتیکوسترون و آندروژن‌های غده آدرنال به وسیله هورمون آدرنوکورتیکوتروپین(ACTH) که محرک قشر آدرنال است و از هیپوفیز قدامی ترشح می شود، تنظیم می گردد. ترشح ACTH نیز به نوبه خود توسط فاکتور آزادکننده کورتیکوتروپین(CRH) تنظیم می شود. درد و ناراحتی‌های عصبی و روانی با تاثیر بر هیپوتالاموس، ترشح CRH را افزایش می دهند که در نتیجه آن به افزایش ترشح کورتیکوستروئیدها منجر می شود.بالا رفتن میزان کورتیزول در خون با اثر مستقیم بر هیپوتالاموس و هیپوفیز باعث کاهش ترشح CRH و ACTH می گردد.بر عکس هنگام کاهش کورتیزول در خون ترشح هورمون‌های مذکور افزایش می یابد. ترشح هورمون‌های کورتیزول و CRH و ACTH در شبانه روز حالت نوسانی دارد، بطوریکه در ساعات اولیه صبح زیاد و در هنگام غروب کم است .

بخش مرکزی آدرنال:

یکی از هورمونهای مترشحه از این بخش آدرنالین نام دارد . ترشح آدرنالین نوعی حالت آماده باش در بدن ایجاد می‌کند و بدن را یاری می دهد که در مقابل پیشامدهای نابهنگام، آمادگی داشته باشد؛ مانند موارد جنگ و ستیز، فرار یا مسابقات ورزشی .در چنین حالتی، در اثر ترشح آدرنالین فعالیت قلب افزایش می یابد، فشار خون زیاد می‌شود و خون رسانی افزایش می یابد .آدرنالین به خصوص موجب باز شدن رگ‌های موجود در عضلات می شودو خون رسانی به این اعضاء را که موجب تحریک بدن می شوند، افزایش می دهد . از طرف دیگر، این ماده با تأثیر گذاشتن بر مغز، حالت آمادگی بیشتر و امکان تحریک پذیری به اعصاب می دهد . اثر آدرنالین بر کبد موجب بالا رفتن گلوکز خون می‌شود و به این وسیله، نیازماهیچه و اعصاب به انرژی بیشتر برطرف می گردد . ترشح آدرنالین هنگام خشم، ترس و اضطراب افزایش می یابد .در واقع بخش مرکزی غده فوق کلیوی را می‌توان جزئی از دستگاه عصبی سمپاتیک دانست، زیرا این اعصاب به سلولهای بخش مرکزی وارد شده اند و هر بار که تحریک دستگاه سمپاتیک رخ می‌دهد، این سلولها تحریک می‌شوند و هورمون آدرنالین آزاد می‌کنند زمانی که این غده سرطانی شود عملکرد طبیعی خود را از دست داده و بنابراین باید طی جراحی از بدن خارج گردد. جراحی لاپاروسکوپی از طریق ایجاد 4-3 شکاف کوچک در قسمت پهلو قابل انجام می‌باشد.