جراحی فتق هیاتال | دکتر شهرام نظری

Dr. Shahram Nazari

جراحی فتق هیاتال

جراحی فتق کنار مری

فتق (Hernia)

فتق شامل بیرون زدگی یک ارگان، بافت یا بخشی از یک ارگان از طریق ساختاری که به طور طبیعی آن را در بر می‌گیرد، می‌باشد. اغلب فتق‌ها در خارج از محوطه صفاق ایجاد شده و همیشه دارای ساک و یا کیسه می‌باشد. فتق‌ها غالباً زمانی که یک قسمت از روده به علت ضعف مادرزادی یا اکتسابی عضلات شکم بیرون می‌زنند، در حفره شکمی ایجاد می‌گردند. فتق‌ها در هر سن و جنسی می‌توانند اتفاق بیفتند. سالانه در ایالات متحده، حدود ۷۰۰۰۰۰ عمل ترمیم فتق اینگوئینال انجام می‌گیرد. فتق‌های اینگوئینال غیر مستقیم که شایع‌ترین نوع فتق هستند غالباً در مردها اتفاق می‌افتند. فتق‌های اینگوئینال مستقیم غالباً در افراد مسن‌تر به چشم می‌خورند. فتق‌های برشی یا ونترال غالباً در بیمارانی که بعد از جراحی، زخم‌شان خوب بهبود نیافته است، اتفاق می‌افتد. بیماران چاق یا باردار، بیشتر احتمال ابتلا به فتق نافی را دارند.
فتق های هیاتال همچنین به نام فتق دیافراگمی-هرنی هیاتال - فتق عضله‌ دیافراگم‌ - فتق معده - فتق مری نیز شناخته میشود- که در یک باز شدگی در پرده دیافراگم ایجاد میشود جایی که لوله غذایی (مری) به معده متصل می گردد.
اغلب فتق های معده کوچک وایجاد مشکلی نمی کنند،و شما ممکن است ندانید این گونه فتق را دارید تا زمانی که پزشک آن را پیدا کند آن هم زمانی که شما را برای مشکلات دیگری بررسی می کند.

دید کلی

فتق دیافراگمی یا‌ فتق هیاتال‌ عبارت‌ است‌ از ضعف‌ یا کشیده‌ شدن‌ سوراخی‌ که‌ در عضله دیافراگم وجود دارد و مری از طریق‌ آن‌ از قفسه‌ سینه‌ به‌ درون‌ حفره‌ شکم‌ وارد می‌شود که در نتیجه آن قسمتی از معده (از کنار مری) از دیافراگم عبور کرده و وارد قفسه سینه می‌شود. فتق دیافراگمی اختلال نسبتا شایعی است و الزاما با علایم بالینی همراه نیست.

اتیولوژی و عوامل خطر

فتق‌ها زمانی اتفاق می‌افتند که در یکپارچگی دیواره‌های عضلانی اختلال ایجاد شود و این اختلال با افزایش فشار داخل شکمی همراه گردد. ضعف مادرزادی عضلات، یک عامل خطر می‌باشد همان طور که هر گونه عاملی که فشار داخل شکم را افزایش می‌دهد، عامل خطر می‌باشد. ضعف عضلانی قابل پیشگیری نیست اما ورزش کردن می‌تواند عضلات ضعیف را تقویت کند. از آنجا که چاقی یکی از عوامل افزایش دهنده فشار داخل شکمی می‌باشد، این گونه افزایش فشار را می‌توان از طریق کنترل خون از بین برد. اجتناب از بلند کردن اجسام سنگین و زور زدن هم فشار داخل شکمی را کاهش می‌دهد. تشخیص زودرس در پیشگیری از گیر افتادگی و احتقان بافت بیرون زده، مهم می‌باشد.

پاتوفیزیولوژی کلی فتق ها

نقص‌های دیواره عضلانی می‌توانند مادرزادی و ناشی از بافت ضعیف شده یا یک فضای وسیع در سیگمان اینگوئنال باشد یا می‌تواند در اثر تروما ایجاد گردد. فشار داخل شکمی در اثر حاملگی، چاقی، بلند کردن اجسام سنگین، سرفه کردن و آسیب‌های تروماتیک حاصله از فشار اجسام غیر نافذ افزایش می‌یابد. زمانی که دو مورد از این عوامل با ضعف بافتی همراه شوند، فتق می‌تواند ایجاد گردد.
افزایش فشار بدون ضعف بافتی نمی‌تواند باعث ایجاد فتق گردد. ضعف علاوه بر مادرزادی بودن به عنوان بخشی از پروسه مسن شدن هم کسب می‌گردد. در حالی که سن بیمار افزایش می‌یابد، بافت‌های عضلانی اینفیلتره می‌شوند و جای خود را به چربی و بافت‌های پیوندی می‌دهند. زمانی که محتویات ساک فتق (دهانه فتق) را با دستکاری می‌توان به حفره شکم بازگرداند، فتق جا انداختنی خوانده می‌شود.
واژه‌های جا نرفتنی یا گیر افتاده به فتقی اشاره دارند که محتویات ساک آن از طریق دستکاری قابل جا انداختن و وارد کردن به شکم نیستند. زمانی که فشار حاصله از رینگ فتق (حلقه عضلانی که روده از طریق آن بیرون زده است) خونرسانی به قطعه بیرون زده روده را قطع می‌کند، روده محتقن می‌گردد. فتق‌های گیر افتاده معمولاً محتقن می‌گردند. این وضعیت یک اورژانس جراحی است زیرا اگر قسمت گیرافتاده روده آزاد نگردد، به علت فقدان خونرسانی فوراً گانگرن می‌گردد. فتق‌ها می‌توانند از طریق هر نقصی در دیواره شکم، از طریق دیافراگم یا بعضی از ساختارهای داخلی در حفره شکم، بیرون زدگی پیدا کنند. انواع شایع‌تر فتق به قرار زیر مورد بررسی قرار می‌گیرد.

علل‌ بیماری

ایجاد فتق دیافراگمی بیشتر وابسته به سن است و در واقع ثانویه به شل شدن الیاف دیافراگم به مری و کشیده شدن مکرر آن به سمت بالاست. در صورت وجود نقص مادرزادی در حلقه‌ عضلانی‌ محل عبور مری از دیافراگم این فتق در نوزادان دیده می‌شود. از عوامل‌ افزایش‌ دهنده‌ خطر ، ضربه‌ به‌ شکم‌ ، یبوست مزمن‌ و زورزدن‌ به‌ هنگام‌ اجابت‌ مزاج‌ ، چاقی ، حاملگی‌ ، برداشتن‌ بار سنگین‌ بطور مداوم‌ که‌ باعث‌ می‌شود عضلات‌ شکم‌ مرتباً منقبض‌ شوند، سیگار کشیدن‌ و سن‌ بالای‌ ۵۰ سال‌ می‌باشند.

انواع فتق دیافراگمی

فتق‌های دیافراگمی دو نوع است و این طبقه بندی برای درمان آنها حائز اهمیت است. یک نوع که فقط قسمت کاردیای معده جابجا شده و به بالا می‌آید و فتق لغزشی نام دارد و نوع دیگر قسمت فوندوس (تنه) معده وارد قفسه سینه می‌شود و فتق پاراازوفاژیال (جنب مری) نام دارد.

تشخیص قطعی فتق هیاتال یا فتق مری

فتق‌ هیاتال‌ عبارت‌ است‌ از ضعف‌ یا کشیده‌ شدن‌ سوراخی‌ که‌ در عضله‌ دیافراگم‌ وجود دارد و مری‌ از طریق‌ آن‌ از قفسه‌ سینه‌ به‌ درون‌ حفره‌ شکم‌ وارد می‌شود و کمی‌ بعد به‌ معده‌ می‌رسد. زمانی‌ که‌ این‌ سوراخ‌ ضعیف‌ شود، اسید معده‌ از درون‌ معده‌ به‌ مری‌ بر می‌گردد و مری‌ را آزرده‌ می‌سازد. قسمتی‌ از معده‌ حتی‌ ممکن‌ است‌ از این‌ سوراخ‌ به‌ قفسه‌ سینه‌ وارد شود. تشخیص قطعی فتق هیاتال یا فتق مری، توسط آندوسکوپی داده می‌شود.

تشخیص فتق دیافراگمی

گرافی (عکس) سینه و معده می‌تواند در تشخیص فتق دیافراگمی کمک کند و تشخیص قطعی با آندوسکوپی و دیدن مخاط معده بالاتر از سوراخ دیافراگمی است.

فیلم

درمان فتق هیاتال

به علت احتمال عوارض خطرناک در فتق‌هایی که فوندوس معده جابجا می‌شود حتی در بیماران مسن نیز صرف نظر از اندازه فتق ، یا علایم آن ، باید درمان جراحی انجام شود. ولی انجام عمل جراحی در فتق‌های لغزشی وابسته به وجود علایم یا عوارض ناشی از برگشت اسید معده به مری می‌باشد. و جراحی در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی الزامی می‌باشد.

در صورتی که جراحی انجام نشود، برای بهبود علائم اقدامات زیر توصیه می‌شود:

  • از خوردن‌ حجم‌ زیادی‌ از غذا در هر وعده‌ خودداری‌ کنید. قبل‌ از خواب‌ حداقل‌ برای‌ ۲ ساعت‌ چیزی‌ نخورید.
  • اگر اضافه‌ وزن‌ دارید، وزن‌ خود را کم‌ کنید. خیلی‌ اتفاق‌ افتاده‌ است‌ که‌ علایم‌ پس‌ از پایینتر رفتن‌ از یک‌ وزن‌ مشخص‌ برطرف‌ شده‌اند.
  • از نوشیدنیهای‌ الکلی‌، نوشیدنیهای‌ حاوی‌ کافئین ، (قهوه ، چای ‌، کاکائو و نوشابه‌) و هرگونه‌ غذا ، آب‌ >میوه‌ یا ادویه‌ای‌ که‌ علایم‌ را بدتر می‌کنند، پرهیز کنید.
  • آهسته‌ غذا بخورید.
  • داروهای‌ ضد اسید
  • نرم‌کننده‌های‌ مدفوع‌

جراحی فتق هیاتال

تعداد کمی از افراد با فتق هیاتال ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند. معمولاً زمانی که داروها و تغییر در شیوه زندگی برای رهایی از نشانه‌های شدید بیماری شکست بخورد یا اگر شما دچار عوارضی مانند خونریزی مزمن، تنگی یا انسداد مری شوید، جراحی انجام می‌شود. همچنین فتق‌های هیاتال بزرگ اگر موجب نشانه‌هایی مانند تنگی نفس، اشکال در تنفس یا بلع و یا درد سینه شوند، ممکن است نیاز به تعمیر داشته باشند.
جراحی برای فتق هیاتال شامل کشیدن معده به پایین و به داخل حفره شکمی و تنگ‌تر کردن مدخل دیافراگم یا بازسازی دریچه مری ضعیف شده است. در برخی موارد این امر به وسیله یک برش بر روی سینه (تراکوتومی) یا شکم (لاپاراتومی) انجام می‌گردد. در موارد دیگر، جراح ممکن است ابزارهایی را با دوربین و نور به داخل شکم بفرستد و جراحی در حالی صورت گیرد که جراح با این ابزارها، تصویر را بر روی مانیتور می‌بیند.

جراحی لاپاروسکوپی

جراحی لاپاروسکوپی عمدتاً درد کمتر، جای زخم کمتر و نیاز کمتر به ماندن در بیمارستان نسبت به انواع دیگر جراحی است. فتق‌ها معمولاً به وسیله اعمال جراحی لاپاروسکوپی بهبودی بهتری می‌یابند تا اینکه از طریق عمل جراحی باز مورد درمان قرار گیرند. استفاده از یک تکه شبکه‌ای از پلی‌تترافلورواتیلن (مش) در خلال لاپاروسکوپی می‌تواند شانس بازگشت را کم کند.

مطالب مرتبط

سؤالات رایج

آیا بعد از عمل جراحی، فتق عود می‌کند؟
بله. فتق‌ها ممکن است بعد از جراحی دوباره عود کنند که بستگی به تکنیک عمل جراحی دارد. ما گاهی در جراحی فتق از مش یا یک توری مصنوعی استفاده می‌کنیم تا مانند یک پشتیبان از فتق جلوگیری کند که گاهی باز هم عود می‌کند. این نکته قابل ذکر است که نوع تکنیکی که برای ترمیم فتق انتخاب می‌شود، بسیار حائز اهمیت است. در آمار جراحی‌هایی که توسط دکتر نظری انجام شده است عود بعد از عمل بسیار کم دیده می‌شود که این امر با بعضی اصول مانند ترمیم دقیق، تحت کشش نبودن فاسیای محل ترمیم و استفاده از مش در صورت نیاز، در ارتباط مستقیم می‌باشد.
آیا فتق بند باعث بهبود فتق می‌شود؟
خیر. در موارد فتق‌های کشاله ران برای مدت محدودی که بیمار جهت جراحی وقت ندارد، اشکالی نداشته اما باعث درمان آن نمی‌شود. استفاده دراز مدت از فتق بندها باعث چسبندگی لایه‌های فتق و مشکل‌تر کردن جراحی می‌شود. من شخصاً با بستن فتق بند به شدت مخالف هستم چرا که گمراه کردن بیمار و به دردسر انداختن جراح را در پی خواهد داشت.
عوارض جراحی فتق چیست؟
  • شایع‌ترین عارضه جراحی فتق درد ناحیه می‌باشد که گاهی تا یک سال باقی می‌ماند و آزار دهنده است که مصرف مسکن‌ها و پوشیدن شورت‌های محکم که بیضه‌ها را بالا ببرد، می‌تواند کمک کننده باشد.
  • خونریزی و بزرگ شدن منطقه ممکن است از عوارض دیررس جراحی باشد که عموماً نیاز به انجام کار خاصی نبوده و با درمان علامتی (کمپرس آب گرم و مصرف مسکن) بهتر می‌شود.
  • نکته مهم این است که بیمار نباید بلافاصله بعد از جراحی، انجام فعالیت‌های سنگین را شروع کند چرا که این امر احتمال عود فتق را افزایش می‌دهد. عفونت‌های زخم هم مانند هر زخم دیگری ممکن است اتفاق بیفتد.
  • از عوارض دیگر جراحی فتق، سوزش و خارش ناحیه می‌باشد. به طور کلی ورزیده بودن عضلات شکم از عود فتق‌ها جلوگیری می‌کند. اصولاً فتق‌های کشاله ران در افرادی که عضلات شکمی شلی دارند، بیشتر دیده می‌شود.

بنابراین نکاتی که باید در نظر بگیریم این است که در صورت داشتن فتق، به سرعت به پزشک جراح مراجعه کرده تا درباره آن مشورت انجام شود.
در صورت گیر افتادن فتق حتماً به اورژانس بروید چون این شرایط جزء اورژانس‌های جراحی می‌باشد. البته روش لاپاروسکوپی در همه انواع هرنی‌ها (فتق‌ها) استفاده نمی‌شود.
یکی از سؤالاتی که بیشتر مردان بعد از عمل فتق دارند زمان ایجاد روابط زناشویی بعد از عمل است که ارتباطی با عمل نداشته و هر وقت که بیمار درد نداشته باشد، می‌تواند رابطه جنسی برقرار کند.