مري(ESOPHAGUS/GULLET) يك لوله عضلاني بطول بیست و پنج سانتي متر ميباشد، كه ازدهان تا معده كشيده شده است. غذا از ميان مري به واسطه حركات دودي شكل(PERISTALSIS) كه يك سري انقباضات غير ارادي عضلاني متوالي و موجي شكل ميباشند ، به سمت پايين و معده رانده ميگردد. نقطه اتصال مري به معده كارديا(CAEDIA) و يا اسفنكتر تحتاني مري(LES) ناميده ميگردد. معده از يك مخاط حفاظتي پوشيده گرديده است كه آن را دربرابر آسيب اسيد معده مصون ميدارد. اما مري فاقد چنين پوشش حفاظتي ميباشد. اسيد معده عمدتا ازهيدروكلريك اسيد(HYDROCHLORIC ACID) و مقادير كمتري از كلرايد پتاسيم و كلرايد سديم تشكيل يافته است.PH اسيد معده ۲-۳ ميباشد. هورموني كه باعث تحريك ترشح اسيد معده ميگردد گاسترين نام داشته و از سلولهاي G معدي و دوازدهه ترشح ميگردد. اسفنكترتحتاني مري(LES) بصورت يك دريچه يك طرفه عمل ميكند. هنگام بلع اين دريچه براي لحظه كوتاهي گشوده شده و مجددا بسته ميگردد. اسفنكتر بصورت حلقه اي عضلاني در مدخل معده قرار دارد و با انقباضات خود مري را از معده جدا ميسازد.
فتق یا هرنی زمانی اتفاق می افتد که قسمتی از بدن از طریق شکاف یا باز شدگی به داخل قسمت دیگر برود. این شامل فتق هیاتال (فتق دیافراگمی )نیز میشود که بدلیل یک باز شدگی غیر عادی در پرده دیافراگم (جایی که لوله غذایی (مری) به معده متصل می گردد) ایجاد میشود. اغلب فتق های هیاتال کوچک ایجاد مشکلی نمی کنند،و شما ممکن است ندانید این گونه فتق را دارید تا زمانی که پزشک آن را پیدا کند آن هم زمانی که شما را برای مشکلات دیگری بررسی می کند.اما یک فتق بزرگ هیاتال اجازه به غذا و اسید برای برگشت به مری را میدهد، و منجر به درد سینه (صدری) و سوزش میشود. اقدامات مراقبت های فردی یا داروها معمولا این نشانه ها را تخفیف میدهند، اگر چه فتق های خیلی بزرگ هیاتال اغلب اوقات احتیاج به جراحی ترمیمی دارند.
بيماري ریفلاكس معده(GASTROESOPHAGEAL REFLUX DIDEASE)(GERD):
به آسيب مخاطي ناشي از رفلاكس (برگشت) غير عادي محتويات معده (مواد اسيدي) به درون مري اطلاق ميگردد. هر فردي چنانچه در مصرف غذاهاي اسيدي زياده روي كند به سوزش سردل دچار ميگردد. به خصوص اگر بلافاصله پس از صرف غذا دراز بكشد، شيء سنگيني را بلند كرده و يا از كمر خم گردد.
حفاظت طبيعي بدن در مقابله با رفلاكس و آسيب اسيد معده شامل:
- نيروي گرانش زمين
- حركات دودي شكل مري
- دريچه اسفنكتر تحتاني مري
- اثر خنثي كنندگي بزاق دهان
علل رفلاكس معده:
- اشكال درعملكرد اسفنكتر تحتاني مري. انقباضات ضعيف و شل شدن غيرعادي و طولاني مدت ترازحد طبيعي اسفنكتر باعث نشت و راهيابي مواد اسيدي معده به مري ميگردد.
- اشكال درعملكرد عضلات معده: انقباضات كند معده و به تاخير افتادن تخليه محتويات معده به روده ها ميتواند باعث رفلاكس گردد.
- اشكال درعملكرد حركات دودي شكل مري نيز ميتواند علت رفلاكس باشد.
- فتق هياتال(HIATAL HERNIA): ديافراگم كه يك عضله صاف و مسطح است قفسه سينه را از حفره شكم جدا ميسازد. مري در قفسه سينه و معده در حفره شكم واقع گرديده اند.مري براي رسيدن به معده بايستي از قفسه سينه پايين آمده و از يك دهانه واقع در ديافراگم موسوم به هياتوس(HIATUS) عبور كند. برخي اوقات هياتوس دچار كشيدگي شده و بخشي از معده به سمت بالا و قفسه سينه وارد ميگردد و ايجاد فتق ميكند. فتق هياتال باعث جابجا شدن دريچه اسفنكترتحتاني مري(LES) و مختل شدن عملكرد آن ميگردد. قسمتي از ديافراگم كه مري را احاطه كرده است هنگام انقباض اسفنكتر، منقبض شده و همراه با آن حين عمل بلع شل ميگردد. در فتق هياتال اين همكاري مختل شده و انقباضات اسفنكتر بدون پشتيبان باقي مي ماند.
- بيماري آسم و همچنين مصرف داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي(آسپرين، ايبوپروفن، ناپروكسن) نيز ميتواند باعث رفلاكس و یا تشديد آن گردند.
- پاسخ ايمني بيش از حد: در اين حالت سيستم ايمني به محركات مري (مواد غذايي) بطور مبالغه آميزي واكنش نشان داده و ايجاد التهاب ميكند.
- عامل وراثت نيز در ايجاد رفلاكس معده موثر مي باشد.
- مصرف برخي غذاها ميتواند ايجاد رفلاكس و سوزش سر دل كرده و يا آن را تشديد كند:
الكل، چاي، قهوه، نوشابه هاي گازدار و نوشيدنيهاي حاوي كافئين-شكلات-مركبات(نارنگي، پرتغال، گريپ فروت)-گوجه فرنگي، رب و سس گوجه فرنگي – غذاهاي تند و ادويه دار – غذاهاي پرچرب – نعناع – غذاهاي خشك مانند بادام زميني – پياز و سير-فلفل سياه – سركه.
نكته: الكل و نوشيدني هاي كافئين دار (قهوه و چاي) باعث شل شدن اسفنكتر تحتاني مري ميگردند./p>
نكته: غذاهاي چرب باعث كند شدن روند هضم و تاخير در تخليه معده ميگردند. همچنين چربيها با افزايش فشار درون معده فشاربيشتري به اسفنكتر ضعيف اعمال ميكنند.
- سيگار كشيدن نيز به علت شل كردن و تضعيف اسفنكتر تحتاني مري و افزايش اسيد معده رفلاكس را تشديد ميكند.
- شيوه زندگي: مصرف غذاهاي سنگين باعث وارد آمدن فشار مضاعف به اسفنكتر تحتاني مري ميگردد-بلافاصله پس از صرف غذا دراز كشيدن، بلند كردن اجسام سنگين و يا خم شدن زياد از حد نيز به اسفنكتر فشار وارد آورده و باعث رفلاكس و سوزش سردل ميشود.
- افزايش توليد اسيد معده به هر علت.
- حاملگي به علت فشار رحم به معده ميتواند باعث رفلاكس و يا تشديد آن گردد.
- چاقي نيز يك فاكتور ريسك محسوب ميگردد.
- يبوست به علت افزايش فشار درون روده و معده نيز باعث رفلاكس و تشديد آن ميگردد.
- به تن كردن لباسهاي تنگ و يا سفت بستن كمربند نيز با اعمال فشار بر معده رفلاكس را تشديد ميكند. از لباس های تنگ پرهیز کنید. آنها فشار بر شکم شما می آورند.
- كاهش اسيد معده(HYPOCHLOHYDRIA): فقدان اسيد كافي در معده ميباشد. دريچه اي كه معده را به درون روده ها مي گشايد (پيلور) با اسيد معده فعال ميگردد. چنانچه اسيد كافي در معده موجود نباشد، اين دريچه گشوده نشده و محتويات معده به سمت مري راه مي يابند.اسيد اندك معده ، بازهم ميتواند به مري آسيب برساند.
- افزايش كلسيم بدن(HYPERCALCEMIA) و نشانگان زولينگر-اليسون(ZOLLINGER-ELLISON SYMPTOMS) با افزايش ترشح گاسترين و متعاقب آن افزايش ترشح اسيد معده نيز ميتواند ايجاد رفلاكس و سوزش سر دل كند.
- عارضه اسكلرودرما(SCLERODERMA) نيز با مختل كردن انقباضات مري ميتواند باعث رفلاكس گردد.
علايم رفلاكس معده:
- سوزش سردل(HEARTBURN /PYROSIS): احساس سوزش و درد در مري زيراستخوان جناغ سينه به علت برگشت اسيد معده. درد از قفسه سينه آغاز گرديده و ممكن است به گردن، گلو، فك و دندانها انتشار يابد.
- برگشت محتويات معده(REGURGITATION): برگشت مايعات و يا مايعات به همراه مواد غذايي معده به دهان ميباشد. علت آن عبور محتويات معده از اسفنكتر فوقاني مري (UES) ميباشد.
- حال تهوع و استفراغ مزمن.
- مزه ترش و يا تلخ در دهان.
- احساس خفگي و يا جسم خارجي در گلو و يا مري.
- سرفه هاي مزمن.
- افزايش بادگلو. بادگلو معمولا با احساس سوزش در قفسه سينه و گلو همراه است.
- خس خس سينه و علايم شبيه آسم.
- تنفس بد بو – گلو درد – التهاب حنجره و پوسيدگي دندانها.
- التهاب مري(ESOPHAGITIS): تغييرات التهابي در پوشش مري(تنگ و باريك شدن مري-بلع دشوار-درد قفسه سينه مزمن)
- علايم نادر: سرفه مزمن، تغيير در تن صدا (خشن شدن صدا)، گوش درد مزمن و سينوزيت.
علايم در كودكان و نوزادان:
- تشخيص رفلاكس در آنها دشوارتراست. و ممكن است علايم شبيه علايم بزرگسالان در آنها بروز كند.
- استفراغ هاي مكرر، سرفه، مشكلات تنفسي، گريه هاي مكرر، كاهش وزن، كاهش اشتها، تنفس بدبو.
نكته: علت اصلي رفلاكس در نوزادان سيستم گوارش نارس و نابالغ آنها ميباشد و رفلاكس در اغلب نوزادان پس از سن يك سالگي بهبود مي يابد.
عوارض رفلاكس معده:
- زخم ها(ULCERS): هنگامي كه پوشش حساس مري به مدت طولاني در معرض اسيد خورنده معده قرار ميگيرد، ملتهب شده و دچار آسيب ميگردد. درمحل التهاب زخمهايي پديد مي آيند كه ممكن است به خونريزي شديد منجرگردند. خونريزي ميتواند بصورت استفراغ خون و يا سياه شدن مدفوع تظاهر يابد. التهاب مري نيزعمل بلع را دردناك ميسازد.
- تنگ شدن مري(STRICTURES):زخمهاي مري بصورت جاي زخم و يا اسكار(SCAR) التيام مي يابند. به مرور زمان اين جاي زخمها چروكيده شده و باعث باريك شدن حفره داخلي مري ميگردند. در اين حالت عمل بلع دشوار و دردناك گرديده و يا ممكن است غذا در ميان مري گير كند.
- نشانگان بارت مري(BARRETT`S SYMPTOMS): عدم درمان رفلاكس باعث ميگردد تا سلولهاي پوششي مري تغيير شكل داده و پيش سرطاني گردند.در اين حالت پوشش مخاطي روده جايگزين مخاط طبيعي مري ميگردد. در نهايت اين سلولهاي پيش سرطاني، سرطاني گرديده و ايجاد سرطان مري را ميكنند.۱۰ درصد افراد مبتلابه رفلاكس دچار اين عارضه ميگردند.
- سرفه و آسم: اعصاب تحتاني مري كه توسط اسيد معده تحريك ميگردند ايجاد درد يا سرفه و برخي اوقات باعث حملات آسم ميگردند.
- التهاب گلو وحنجره: خشن شدن صدا و گلو درد به علت تحريكات اسيد معده.
- التهاب و عفونت ريه ها: چنانچه مواد اسيدي معده به ريه ها راه يابد (به ويژه در هنگام خواب) باعث عفونت ريه ها، ذات الريه، برونشيت و يا آمفيزم ميگردد.
- كم خوني (آنمي) به علت خونريزي از مري.
تشخيص رفلاكس:
- اندازه گيري PH (PH MONITORING):يك قلم و يا پروب(PROBE) از طريق بيني به مري وارد ميگردد تا سطح اسيديته ي بخش تحتاني مري را اندازه گيري كند. از انجايي كه تغييرات اندك اسيديته در مري طبيعي ميباشد. لازم است كه اين اندازه گيري ۲۴ ساعت بطول انجامد.
- عكس برداري: توسط اشعه ايكس و نوشيدن محلول باريوم.
- فشارسنجي(MANOMETRY):يك سنسور فشار از طريق دهان به مري وارد گرديده و فشار اسفنكتر تحتاني مري را اندازه گيري ميكند.
- آندوسكوپي مري.
- نمونه برداري(BIOPSY): يك نمونه از بافت مري برداشته شده و از حيث التهاب، سرطان و ديگر مشكلات مورد بررسي قرار ميگرد.
چه موقع بايستي به پزشك مراجعه كرد:
- شما بيش از ۲ بار درهفته و بيش از ۲ هفته متوالي دچار سوزش سردل و رفلاكس مي گرديد.
- هنگام بلع احساس درد ميكنيد.
- مدفوع شما تيره رنگ بوده و يا خون استفراغ مي كنيد.
- احساس سرگيجه و سبك شدن سر داريد.
درمان رفلاكس و سوزش سردل:
- تغيير در شيوه زندگي:
۱-بلافاصله پس از صرف غذا از دراز كشيدن، خم شدن زياد و يا بلند كردن اشياء سنگين اجتناب كنيد.
۲-تمرينات شكمي را نيز پس از صرف غذا محدود سازيد.
۳-لباسهاي گشاد بپوشيد و از به تن كردن لباسهاي تنگ خودداري كنيد. كمربند خود را نيز محكم نبنديد.
۴-چنانچه اضافه وزن داريد وزن خود را كاهش دهيد.
۵-از مصرف غذاهاي پرچرب خودداري ورزيد.
۶-از مصرف شكلات، نعناع، غذاهاي تند و ادويه دار، غذاهاي اسيدي (مركبات، آناناس ، گوجه فرنگي و فرآورده هاي آن)، نوشيدن چاي و قهوه (و هرگونه نوشيدني كافئين دار)، سركه و مشروبات الكلي اجتناب ورزيد. (به خصوص قبل از خواب)
۷- از مصرف سبزيجاتي نظير پياز، كاهو، گل كلم، سير، بروكلي و كلم بروكسل خودداري كنيد.
۸- از مصرف شير و لبنيات حاوي كلسيم و چربي قبل از خواب بپرهيزيد.
۹- مصرف مكمل هاي كلسيم و مقادير زياد ويتامين C باعث تحريك ترشح اسيد معده ميگردند. بنابراين ازمصرف آنها قبل از خواب خودداري كنيد.
۱۰- از مصرف سيگار اجتناب ورزيد.
۱۱- در طول روز چندين وعده كم حجم و سبك مصرف كنيد.
۱۲-از مصرف غذا حداقل ۲-۳ قبل از خواب خودداري كنيد.
۱۳- سر تختخواب خود را به ميزان ۱۵-۲۵ سانتي متر بالا بياوريد. همچنين ميتواند زير تشك تخت يك جسم گوه مانند قرار دهيد. (قرار دادن چند بالش زير سرو يا كتف تاثيرچشمگيري نخواهد داشت)
۱۴- پروتئين و سلنيوم بيشتري مصرف كنيد.
۱۵- جويدن آدامس به مدت ۳۰ دقيقه پس از صرف غذا با تحريك ترشح بزاق ميتواند علايم سوزش سردل را تسكين دهيد.
۱۶- از مصرف بي رويه ي قرصهاي ضد التهاب غيراستروئيدي (نظير آسپرين، ناپروكسن و ايبوپروفن) اجتناب كنيد.مصرف استامينوفن مجاز است.
- درمان دارويي:
۱-ضد اسيدها(ANTACIDS):باعث خنثي شدن اسيد معده و افزايش PH معده ميگردند. كوتاه اثر ميباشند و بايستي حداقل هر دو ساعت يكبارو ۳۰-۶۰ دقيقه پس از صرف غذا و همچنين قبل از خواب مصرف گردند. ضد اسيدها شامل:
آلومينيوم هيدروكسايد(ALUMINIUM HYDROXIDE)
منيزيوم هيدروكسايد(MAGNESIUM HYDROXIDE)
كربنات كلسيم(CALCIUM CARBONATE)
سديم بي كربنات(SODIUM BICARBONATE)
۲-آنتاگونيست هاي هيستامين
(مهار كننده هاي گيرنده H2) (H2 RECEPTORS BLOCKERS): هيستامين از ديواره معده ترشح گرديده و با اتصال به گيرنده هاي واقع بر سلولهاي توليد كننده اسيد معده باعث تحريك آنها به توليد اسيد ميگردند. آنتاگونيستهاي هيستامين از اين اتصال جلوگيري كرده و ترشح اسيد را كاهش ميدهند. اين داروها بايستي ۳۰ دقيقه قبل از صرف غذا مصرف گردند. دوام اثرشان نيز طولاني مدت تر از ضد اسيد ها ميباشد. مانند:
فاموتيدين(FAMOTIDINE)
رانتيدين(RANTIDINE)
سايمتيدين(CIMETIDINE)
نيزاتيدين(NIZATIDINE)
۳- مهاركننده هاي پمپ پروتون(PROTON PUMP INHIBITORS): موثر تر از آنتاگونيستهاي هيستامين ميباشند. چراكه ترشح اسيد را تا حدود بسيار زيادي متوقف ميسازند.۳۰ دقيقه قبل ازغذا بايستي مصرف گردند و دوام اثرشان نيز بيشتر از ساير داروهاي رفلاكس معده ميباشد. اين دسته ازداروها براي افرادي كه بدنشان به داروهاي ضد اسيد و يا مهار كننده هيستامين پاسخ نميدهد، مناسب ميباشد.مانند:
امپرازول(OMEPRAZOLE)
لانسوپرازول(LANSOPRAZOLE)
پانتوپرازول(PANTOPRAZOLE)
رابپرازول(RABEPRAZOLE)
۴- پروكينتيك ها(PROKINETICS/PRO MOTILITY DRUGS): اين دسته از داروها باعث تحريك انقباضات عضلات مجاري گوارشي، افزايش فشار و انقباض اسفنكتر تحتاني مري و تقويت انقباضات حركات دودي ميگردند. بايستي نيم ساعت قبل از غذا مصرف گردند . مانند: متوكلوپراميد(METOCLOPRAMIDE)
۵- بيسموت ساب ساليسيلات(BISMUTH SUBSALICYLATE):سطح داخلي مري را ميپوشاند و به مثابه يك لايه محافظ در برابر اسيد معده عمل ميكند.
۶- آلژينيك اسيد(ALGINIC ACID): تركيب آلومينيوم هيدروكسايد (ضد اسيد) و منيزيوم كربنات و يا تري سيليكات(MAGNESIUM TRISILICATE). ضد اسيد باعث خنثي شدن اسيد معده و عامل ديگر باعث ايجاد كف و ايجاد حايل بين معده و مري ميگردد.
نكته: كاهش اسيد معده در پي مصرف داروهاي ضد اسيد و كاهنده اسيد معده خطر عفونتهاي غذايي را افزايش ميدهد.
- درمان جراحي:
۱-(NISSEN FUNDOPLICATION): بخش فوقاني معده به دور اسفنكتر تحتاني مري پيچيده ميگردد. اين عمل بصورت لاپاروسكوپي انجام ميگيرد.
۲- (ENDOCINCH):بروي اسفنكتر تحتاني مري چند بخيه قرارداده ميشود تا چندين چين روي آن ايجاد گرديده و عضله آن تقويت گردد.
۳- (STRATTA): توسط يك الكترود انرژي فركانسهاي راديويي بر اسفنكتر تحتاني مري تابيده ميگردد .