جراحی انواع فتق
فتق (Hernia)
فتق شامل بیرون زدگی یک ارگان، بافت یا بخشی از یک ارگان از طریق ساختاری که به طور طبیعی آن را در بر می‌گیرد، می‌باشد. اغلب فتق‌ها در خارج از محوطه صفاق ایجاد شده و همیشه دارای ساک و یا کیسه می‌باشد. فتق‌ها غالباً زمانی که یک قسمت از روده به علت ضعف مادرزادی یا اکتسابی عضلات شکم بیرون می‌زنند، در حفره شکمی ایجاد می‌گردند. فتق‌ها در هر سن و جنسی می‌توانند اتفاق بیفتند. سالانه در ایالات متحده، حدود ۷۰۰۰۰۰ عمل ترمیم فتق اینگوئینال انجام می‌گیرد. فتق‌های اینگوئینال غیر مستقیم که شایع‌ترین نوع فتق هستند غالباً در مردها اتفاق می‌افتند. فتق‌های اینگوئینال مستقیم غالباً در افراد مسن‌تر به چشم می‌خورند. فتق‌های برشی یا ونترال غالباً در بیمارانی که بعد از جراحی، زخم‌شان خوب بهبود نیافته است، اتفاق می‌افتد. بیماران چاق یا باردار، بیشتر احتمال ابتلا به فتق نافی را دارند.
اتیولوژی و عوامل خطر
فتق‌ها زمانی اتفاق می‌افتند که در یکپارچگی دیواره‌های عضلانی اختلال ایجاد شود و این اختلال با افزایش فشار داخل شکمی همراه گردد. ضعف مادرزادی عضلات، یک عامل خطر می‌باشد همان طور که هر گونه عاملی که فشار داخل شکم را افزایش می‌دهد، عامل خطر می‌باشد. ضعف عضلانی قابل پیشگیری نیست اما ورزش کردن می‌تواند عضلات ضعیف را تقویت کند. از آنجا که چاقی یکی از عوامل افزایش دهنده فشار داخل شکمی می‌باشد، این گونه افزایش فشار را می‌توان از طریق کنترل خون از بین برد. اجتناب از بلند کردن اجسام سنگین و زور زدن هم فشار داخل شکمی را کاهش می‌دهد. تشخیص زودرس در پیشگیری از گیر افتادگی و احتقان بافت بیرون زده، مهم می‌باشد.
پاتوفیزیولوژی
نقص‌های دیواره عضلانی می‌توانند مادرزادی و ناشی از بافت ضعیف شده یا یک فضای وسیع در سیگمان اینگوئنال باشد یا می‌تواند در اثر تروما ایجاد گردد.
فشار داخل شکمی در اثر حاملگی، چاقی، بلند کردن اجسام سنگین، سرفه کردن و آسیب‌های تروماتیک حاصله از فشار اجسام غیر نافذ افزایش می‌یابد. زمانی که دو مورد از این عوامل با ضعف بافتی همراه شوند، فتق می‌تواند ایجاد گردد.
افزایش فشار بدون ضعف بافتی نمی‌تواند باعث ایجاد فتق گردد. ضعف علاوه بر مادرزادی بودن به عنوان بخشی از پروسه مسن شدن هم کسب می‌گردد. در حالی که سن بیمار افزایش می‌یابد، بافت‌های عضلانی اینفیلتره می‌شوند و جای خود را به چربی و بافت‌های پیوندی می‌دهند. زمانی که محتویات ساک فتق (دهانه فتق) را با دستکاری می‌توان به حفره شکم بازگرداند، فتق جا انداختنی خوانده می‌شود.
واژه‌های جا نرفتنی یا گیر افتاده به فتقی اشاره دارند که محتویات ساک آن از طریق دستکاری قابل جا انداختن و وارد کردن به شکم نیستند. زمانی که فشار حاصله از رینگ فتق (حلقه عضلانی که روده از طریق آن بیرون زده است) خونرسانی به قطعه بیرون زده روده را قطع می‌کند، روده محتقن می‌گردد. فتق‌های گیر افتاده معمولاً محتقن می‌گردند. این وضعیت یک اورژانس جراحی است زیرا اگر قسمت گیرافتاده روده آزاد نگردد، به علت فقدان خونرسانی فوراً گانگرن می‌گردد. فتق‌ها می‌توانند از طریق هر نقصی در دیواره شکم، از طریق دیافراگم یا بعضی از ساختارهای داخلی در حفره شکم، بیرون زدگی پیدا کنند. انواع شایع‌تر فتق به قرار زیر مورد بررسی قرار می‌گیرد.
- فتق مغبنی (کشاله ران): این نوع فتق در مردان ۲۰ برابر زنان است و در جدار تحتانی شکم ایجاد می‌شود و بر دو نوع مستقیم و غیر مستقیم است. فتق مستقیم کشاله ران معمولاً بیشتر مخصوص آقایان است و در افرادی که سرفه‌های مزمن دارند، چاق هستند، دچار یبوست می‌شوند و در توالت زور می‌زنند، شایع‌تر است. این فتق بیشتر در دو طرف کشاله ران وجود دارد و باید جراحی شود زیرا در جدار شکم نوعی نقص آناتومی وجود دارد. در نوع غیر مستقیم که در زنان نیز ایجاد می‌شود، به صورت یک توده بر آمده در کشاله ران به ویژه در هنگام سرفه زدن مشاهده می‌شود و در کودکان و جوانان گاهی مادرزادی بوده و می‌تواند هیدروسیل ایجاد کند. درمان فتق کشاله ران نوع غیر مستقیم هم جراحی است. فتق کشاله ران در نوزادان را به محض تشخیص باید جراحی کرد
- فتق کشاله ران غیر مستقیم: طریق حلقه اینگوئینال بیرون می‌زند و طناب اسپرمی را در کانال اینگوئینال دنبال می‌کند. این فتق به علت وجود فضایی که پایین آمدن بیضه‌ها را ممکن می‌سازد در مردها از زن‌ها شایع‌تر است. شیوع بالایی از فتق اینگوئینال غیر مستقیم در افراد جوان به چشم می‌خورد. این شیوع همچنین در بین افراد ۵۰ تا ۶۰ ساله، بالا می‌باشد و سپس در سن‌های بالاتر به تدریج کاهش می‌یابد. این فتق‌ها می‌توانند گسترش یابند و غالباً وارد کیسه بیضه‌ها شوند.
- فتق کشاله ران مستقیم: در آن روده از دیواره شکم، در جایی که ضعف عضلانی وجود دارد عبور می‌کند نه مانند اینگوئینال غیر مستقیم یا فمورال که از کانال اینگوئینال عبور می‌کنند. این نوع فتق، بیشتر در افراد مسن‌تر به چشم می‌خورد. فتق اینگوئینال مستقیم، به تدریج در یک ناحیه که به علت نقص مادرزادی در تعدادی از فیبرهایش، ضعیف است ایجاد می‌گردد.
- فتق فمورال (فتق رانی): از طریق حلقه رانی حادث می‌گردد و در زن‌ها نسبت به مردها شایع‌تر است. این فتق به شکل یک پلاک چربی در کانال رانی ایجاد می‌گردد که بزرگ می‌شود و به تدریج پریتوئن و تقریباً به ناچار مثانه را به داخل ساک می‌کشد. در این نوع فتق گرفتار شدن و محتقن شدن فتق بسیار شایع می‌باشد. این فتق در طرف داخل ران و بیشتر در زنان مشاهده می‌شود اما در مردان و کودکان نیز وجود دارد. درمان این نوع فتق هم جراحی است زیرا می‌تواند سبب اختناق روده‌ها شود.
- فتق نافی: در بالغین در زن‌ها شایع‌تر است و ناشی از افزایش فشار داخل شکم می‌باشد. این مشکل غالباً در افراد چاق و زنانی که چندین حاملگی داشته‌اند، اتفاق می‌افتد. به طور کلی این فتق در شیرخواران، بالغین مرد و زنان چاق و چند زا شایع‌تر است. در نوزادانی که کم کاری غده تیروئید دارند و یا نارس هستند نیز این فتق شایع است. درمان فتق نافی نیز جراحی است.
- فتق برشی (Incisional Hernia) یا ونترال: این گونه فتق در محل یک برش جراحی قبلی که به علت وجود مشکلی بعد از عمل مثل عفونت، تغذیه ناکافی، اتساع شدید یا چاقی به خوبی ترمیم نشده است، اتفاق می‌افتد.
- فتق‌های مخصوص دستگاه تناسلی زنان: این نوع فتق‌ها به سیستوسل (فتق دیواره مثانه به داخل واژن را سیستوسل می‌گویند که می‌تواند باعث بی‌اختیاری ادراری و تکرر ادرار شود)، رکتوسل (فتق رکتوم به داخل واژن را گویند) و آنتروسل (فتق روده به داخل واژن) مشهورند که درمان هر سه نوع فتق، جراحی است.
- فتق‌های کم شایع: فتق قسمت فوقانی معده (تحتانی مری)، فتق دیافراگمی (ورود روده‌ها به داخل ریه) و فتق جناغی دنده‌ای نیز به جراحی نیاز دارند. فتق‌های مغزی عبارتند از فتق مخچه و ساقه مغز و فتق دیسک بین مهره‌ها که به طرف کانال نخاعی رفته و دردهای دیسک و سیاتیک را به ویژه در هنگام سرفه کردن، خم شدن و کار کردن ایجاد می‌کند.
تشخیص قطعی فتق هیاتال یا فتق مری
فتق هیاتال عبارت است از ضعف یا کشیده شدن سوراخی که در عضله دیافراگم وجود دارد و مری از طریق آن از قفسه سینه به درون حفره شکم وارد می‌شود و کمی بعد به معده می‌رسد. زمانی که این سوراخ ضعیف شود، اسید معده از درون معده به مری بر می‌گردد و مری را آزرده می‌سازد. قسمتی از معده حتی ممکن است از این سوراخ به قفسه سینه وارد شود. تشخیص قطعی فتق هیاتال یا فتق مری، توسط آندوسکوپی داده می‌شود.
تشخیص فتق دیافراگمی
گرافی (عکس) سینه و معده می‌تواند در تشخیص فتق دیافراگمی کمک کند و تشخیص قطعی با آندوسکوپی و دیدن مخاط معده بالاتر از سوراخ دیافراگمی است.
برای دیدن کلیک کنید.
علایم فتق
علایمی که فتق‌ها ایجاد می‌کنند بیشتر خود را به شکل توده در ناف و یا کشاله ران نشان می‌دهند که اندازه‌های مختلفی دارد. در موارد فتق نافی، توده‌ای گرد از وسط ناف خارج می‌شود که می‌تواند از اندازه یک گردو تا اندازه یک توپ فوتبال باشد که بستگی به مراحل فتق و نقص جدار شکم دارد. از نظر آناتومیکی جدار شکم از لایه‌های مختلفی تشکیل شده که کاملاً محکم و روی هم می‌باشند. نقص این جداره‌ها به دلایلی که گفته شد باعث می‌شود که این احشاء شکمی به علت فشار داخل شکم خارج شده و توسط پوستی که روی آن پوشیده، خود را به صورت توده نمایان کنند.
علامت دیگر درد است، درد مسأله مهمی است که باید به آن دقت کرد. اصولاً فتق‌ها تابع وضعیت بیمار، کوچک و بزرگ و داخل و خارج می‌شوند. در هنگام سرفه یا زور زدن، بیرون زده و هنگام خوابیدن داخل می‌رود. بیشتر بیماران موقع ایستادن زیاد دچار درد مبهم کشاله ران می‌شوند که به علت فشار فتق می‌باشد. بعضی اوقات فتق‌ها (بیشتر در کشاله ران) ممکن است خود را با درد مبهم ناحیه نشان دهد و در معاینه توده‌ای لمس نشود. در این موارد، بیمار با شکایت از درد مراجعه می‌کند.
در مورد فتق‌های کشاله ران ممکن است از یک توده کوچک شروع شده و یا تا داخل کیسه بیضه پیشرفت کرده و حتی باعث بزرگ شدن کیسه بیضه‌ها شده و گاهی تا اندازه یک توپ بسکتبال بزرگ شود که روده‌های بیمار را نیز در بر گیرد.
درمان فتق
مسأله‌ای که مهم است این است که تا وقتی که این توده‌ها متحرک هستند مشکلی ندارند ولی گاهی این توده‌ها گیر افتاده و باعث درد شدید می‌شود که جزء اورژانس‌های پزشکی بوده و حتماً باید جا انداخته شود (باید توده بیرون زده را به محل اصلی خود بازگرداند). البته جا اندازی فتق فقط در فتق‌های کشاله ران جایز است و تا دو بار ممانعتی ندارد اما فتق‌های دیگر، باید تحت عمل جراحی قرار گیرند و جا اندازی جایز نمی‌باشد.
البته جا انداختن فتق کشاله ران هم شرایطی دارد. هنگامی که فتق گیر می‌افتد به علت انسداد روده درون آن و کاهش خونرسانی، احتمال نکروز روده در داخل کیسه فتق وجود دارد که در صورت پیشرفت این مشکل و سیاه شدن روده، جا انداختن جایز نبوده و بیمار حتماً باید به صورت اورژانس جراحی شود و یا هنگامی که بعد از دو بار جا اندازی مجدداً جا نیفتد، فتق باید به صورت اورژانس جراحی شود.
علایم ایسکمی (کاهش خونرسانی) و کم خونی و احتمال پارگی روده شامل درد کل شکم، تب، تهوع و استفراغ شدید (علایم انسداد روده) و عفونت خونی (سپتی‌سمی) می‌باشد که بیمار حتماً باید تحت جراحی قرار گیرد.
فتق‌های اینگوینال (کشاله ران) در هر موقعی که تشخیص داده شود باید تحت جراحی قرار گیرند البته به جراحی اورژانس احتیاج ندارند (مگر در مواردی که اشاره شد) و باید به صورت سرپایی بیمار در اسرع وقت جراحی شود. در افراد پیر که حال عمومی مناسب و شرایط عمل جراحی را ندارند می‌توان محافظه کارانه رفتار نمود و بیمار را جراحی نکرد اما در موارد اورژانس، باید این بیماران نیز جراحی شوند. در مواردی هم فتق کم کم بزرگ شده و داخل کیسه بیضه شده و گیر می‌افتد که این امر به مرور زمان صورت می‌گیرد، از این فتق‌ها باید ترسید.
محل برش فتق‌های کشاله ران کمی پایین‌تر از برش آپاندیس روی شکم در هر دو طرف می‌باشد.
در موارد فتق نافی در سنین بالا، حتماً باید جراحی شود. در کودکان می‌توان تا سن ۴ سالگی صبر کرد اما در مواردی که بیش از ۴ سال بماند و یا گیر بیفتد و یا قطر نقص شکمی بیش از یک انگشت باشد (یعنی نوک انگشت وارد شکم شود)، باید جراحی شود.
فتق‌هایی که وارد کیسه بیضه می‌شوند گاهی با توده‌های بیضه و واریس بیضه اشتباه می‌شوند که در هنگام شک باید حتماً به پزشک مراجعه کرد.
بنابراین در صورت ایجاد فتق، باید به پزشک مراجعه کرده و در مورد جراحی با وی مشاوره کرد تا از عوارض خطرناک‌تر جلوگیری شود.
درمان و کنترل طبی
فتق‌هایی که گرفتار یا محتقن نشده‌اند می‌توانند از طریق مکانیکی به جای خود بازگردند. یک فتق بند شامل یک پد نرم که توسط یک کمربند روی محل فتق که به جای خود بازگردانده شده است، مورد استفاده قرار می‌گیرد. بعد از بازگرداندن فتق، پد بر روی آن گذاشته شده و جهت جلوگیری از عود فتق، در آنجا نگهداشته می‌شود. به بیمار آموزش داده می‌شود که هر روز قبل از بلند شدن، فتق بند را بر روی محل بگذارد. بیمار باید پوست زیر فتق بند را از نظر علایم خراشیدگی و اختلال پوستی به دقت بررسی کند.
درمان و کنترل جراحی
ترمیم فتق اینگوئینال (هرنیورافی) شایع می‌باشد که تقریباً از هر ۱۰۰۰۰ نفر در ایالات متحده، ۲۸ نفر تحت این عمل قرار می‌گیرند. ترمیم فتق از طریق یک برش کوچک که به طور مستقیم بر روی ناحیه ضعیف ایجاد می‌گردد، انجام می‌شود. سپس روده به داخل حفره پریتوئن بازگردانده می‌شود، ساک فتق بریده و برداشته می‌شود و عضلات روی ناحیه کاملاً به هم نزدیک می‌گردند. مش می‌تواند بهبودی را تسهیل کرده و از عود جلوگیری کند. فتق‌های ناحیه اینگوئینال معمولاً با استفاده از بیهوشی نخاعی یا ناحیه‌ای صورت می‌گیرند.
امروزه بیشتر ترمیم‌های فتق به عنوان پروسیجرهای سرپایی انجام می‌گیرند. هرنیورافی خارجی پریتوئنی به وسیله لاپاروسکوپ (LEP)، یک تکنیک جدیدتر است که میزان موفقیت بالاتر همراه با عود کمتر، درد کمتر و دوره ریکاوری بعد از عمل کوتاه‌تر دارد. بعضی از ترمیم‌ها مشکل هستند زیرا توده عضلانی کمی جهت نگهداشتن روده در مکان مربوطه وجود دارد. در این مورد جهت تقویت کردن محل فتق، گرافت‌های مش استفاده می‌شوند.
بیمارانی که ترمیم‌های مشکل دارند، جهت دریافت آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی معمولاً ۱ تا ۲ روز در بیمارستان بستری می‌شوند. نکته مهم در مراقبت از بیماری که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرد اطمینان حاصل کردن از تخلیه ادرار بعد از عمل جراحی می‌باشد زیرا بعد از جراحی فتق، احتباس ادراری به ویژه در مردها یک مشکل شایع می‌باشد. به محض اینکه بیمار توانست غذا را تحمل کند او را به رژیم غذایی معمولی تشویق می‌کنند. اگر بیهوشی عمومی مورد استفاده قرار گیرد، پیشرفت بعد از جراحی آهسته‌تر صورت می‌گیرد. به بیمار اطمینان داده می‌شود که در مراحل اولیه بعد از جراحی، فتق عود نخواهد کرد.
بعضی از بیماران به خاطر ترس از این مشکل، اظهار غیر فعال شدن می‌کنند. به بیمار می‌گویندکه برای مدت ۴ تا ۶ هفته هیچ چیزی را بلند نکند. افراد چاق آهسته‌تر پیشرفت می‌کنند، آهسته‌تر بهبود می‌یابند و نیاز به تشویق بیشتری جهت مشارکت در فعالیت‌های بعد از عمل دارند. بعد از عمل ترمیم فتق اینگوئینال جهت کنترل درد و کاهش تورم، معمولاً یک کیسه یخ بر روی محل برش گذاشته می‌شود. در مردها، ناحیه اسکروتوم باید به دقت از نظر تورم بررسی گردد. همچنین می‌توان یک کیسه یخ هم بر روی ناحیه اسکروتوم استفاده کرد. بیمار را در حالتی قرار دهید که اسکروتوم بالا قرار گیرد و به بیمار می‌گویند موقعی که از تخت بیرون می‌رود، از بیضه بند استفاه کند.
جراحی فتق هیاتال
تعداد کمی از افراد با فتق هیاتال ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند. معمولاً زمانی که داروها و تغییر در شیوه زندگی برای رهایی از نشانه‌های شدید بیماری شکست بخورد یا اگر شما دچار عوارضی مانند خونریزی مزمن، تنگی یا انسداد مری شوید، جراحی انجام می‌شود. همچنین فتق‌های هیاتال بزرگ اگر موجب نشانه‌هایی مانند تنگی نفس، اشکال در تنفس یا بلع و یا درد سینه شوند، ممکن است نیاز به تعمیر داشته باشند.
جراحی برای فتق هیاتال شامل کشیدن معده به پایین و به داخل حفره شکمی و تنگ‌تر کردن مدخل دیافراگم یا بازسازی دریچه مری ضعیف شده است. در برخی موارد این امر به وسیله یک برش بر روی سینه (تراکوتومی) یا شکم (لاپاراتومی) انجام می‌گردد. در موارد دیگر، جراح ممکن است ابزارهایی را با دوربین و نور به داخل شکم بفرستد و جراحی در حالی صورت گیرد که جراح با این ابزارها، تصویر را بر روی مانیتور می‌بیند.
جراحی فتق‌های جدار شکم
اصولاً فتق‌های جدار شکم علل مختلفی دارند اما به ۲ گروه مادرزادی و اکتسابی تقسیم می‌شوند. علل مادرزادی که بیشتر به علت نقص ژنتیکی در تشکیل سیر آناتومیکی بیضه‌ها می‌باشد، در کودکان حتی موقع تولد دیده می‌شود و حتی ممکن است حاوی مایع نیز باشد. فتق‌های اکتسابی بیشتر در سنین بالاتر دیده می‌شود و از علل آن کشیدن سیگار، انجام فعالیت سنگین، مشکلات ریوی و سرفه‌های مزمن، مشکلات عضلانی، سابقه جراحی‌های ناحیه شکم و ... می‌باشد. البته فتق‌هایی که در سنین جوانی ایجاد می‌شود نیز ممکن است علت مادرزادی داشته باشد.
به طور کلی مسأله مهمی که در فتق‌ها باید در نظر گرفته شود این است که محتوی فتق شامل چه ارگان‌هایی می‌باشد. فتق‌های جدار شکم بیشتر شامل ارگان‌های داخل شکم، روده‌ها و امنتوم‌ها (چادرینه) می‌باشد و باید به آن دقت کرد. فرقی ندارد که فتق به چه دلیل ایجاد شده باشد بلکه باید در هر صورت تحت جراحی قرار گیرد.
جراحی لاپاروسکوپی
جراحی لاپاروسکوپی عمدتاً درد کمتر، جای زخم کمتر و نیاز کمتر به ماندن در بیمارستان نسبت به انواع دیگر جراحی است. فتق‌ها معمولاً به وسیله اعمال جراحی لاپاروسکوپی بهبودی بهتری می‌یابند تا اینکه از طریق عمل جراحی باز مورد درمان قرار گیرند. استفاده از یک تکه شبکه‌ای از پلی‌تترافلورواتیلن (مش) در خلال لاپاروسکوپی می‌تواند شانس بازگشت را کم کند.
سؤالات رایج
- شایع‌ترین عارضه جراحی فتق درد ناحیه می‌باشد که گاهی تا یک سال باقی می‌ماند و آزار دهنده است که مصرف مسکن‌ها و پوشیدن شورت‌های محکم که بیضه‌ها را بالا ببرد، می‌تواند کمک کننده باشد.
- خونریزی و بزرگ شدن منطقه ممکن است از عوارض دیررس جراحی باشد که عموماً نیاز به انجام کار خاصی نبوده و با درمان علامتی (کمپرس آب گرم و مصرف مسکن) بهتر می‌شود.
- نکته مهم این است که بیمار نباید بلافاصله بعد از جراحی، انجام فعالیت‌های سنگین را شروع کند چرا که این امر احتمال عود فتق را افزایش می‌دهد. عفونت‌های زخم هم مانند هر زخم دیگری ممکن است اتفاق بیفتد.
- از عوارض دیگر جراحی فتق، سوزش و خارش ناحیه می‌باشد. به طور کلی ورزیده بودن عضلات شکم از عود فتق‌ها جلوگیری می‌کند. اصولاً فتق‌های کشاله ران در افرادی که عضلات شکمی شلی دارند، بیشتر دیده می‌شود.
بنابراین نکاتی که باید در نظر بگیریم این است که در صورت داشتن فتق، به سرعت به پزشک جراح مراجعه کرده تا درباره آن مشورت انجام شود.
در صورت گیر افتادن فتق حتماً به اورژانس بروید چون این شرایط جزء اورژانس‌های جراحی می‌باشد. البته روش لاپاروسکوپی در همه انواع هرنی‌ها (فتق‌ها) استفاده نمی‌شود.