جراحی گاستریک بای پس(بای پس معده)

جراحی‌های گاستریک بای پس در اواخر سال‌های 1990 رواج بیشتری پیدا کردند. عمل بای پس در واقع ترکیبی از کاهش حجم معده و اختلال در جذب مواد غذایی می‌باشد. در جراحی‌های بای پس، معده دو قسمت می‌شود و کیسه کوچکی که از معده ساخته می‌شود در فواصل متغیر اما معینی، به روده بیمار متصل می‌گردد. در جراحی‌های سوء جذبی با کاهش جذب کالری، بیمار لاغر خواهد شد. این اعمال به خصوص در افرادی که مقادیر زیادی شیرینی و کربوهیدرات‌های ساده مصرف نموده و به سایر اعمال جراحی چاقی نظیر اسلیو گاسترکتومی و باندینگ جواب نمی‌دهند، بکار برده می‌شود. جراحی بای پس نسبت به اسلیو گاسترکتومی و باندینگ مؤثرتر بوده به گونه‌ای که 60 تا 70 درصد بیماران، وزن اضافه خود را در 9 تا 14 ماه بعد از عمل از دست می‌دهند که در بسیاری از موارد، تا 10 سال ادامه می‌یابد. در این عمل که معمولاً بصورتReux-en Y انجام مي شود، معده به دو قسمت کوچک حدود (50-30 سي سي) و قسمت بزرگ)باقیمانده معده) تقسیم می شود و غذا فقط وارد قسمت کوچک می شود . در این عمل ابتدا معده را با دوختن به دو ناحیه تقسیم کرده و قسمت کوچکتر که معمولا حجمی معادل 5 تا 10 درصد از کل معده را دارد ، کیسه ای کوچک است كه حدخارجی آن، زاويه هيس و محدوده داخلی آن 3 - 5 سانتي متر پايين تر از محل اتصال مری به معده(EGJ) است. پس از ساخت معده کوچک، روده باریک در 40-50 سانتی متری از معده قطع می شود و چنانچه در عکس مشاهده می کنید قسمت انتهایی روده را به معده کوچک پیوند زده و غذا از طریق این پیوند وارد روده کوچک می شود و قسمت ابتدایی روده قطع شده نیز به روده ای که غذا در آن جریان دارد وصل نموده تا صفراو شیره پانکراس وارد روده گردد. به عبارت بهتر و علمی تر، از فاصله حدود 40 تا 50 سانتي متري ليگمان ترايتز قوسی از ژژونوم جدا و به عنوانReux Limb یاAlimentary Loop به اين کیسه آناستوموز (متصل) میشود. آناستوموز مي تواند با استاپلر حلقوي یااستاپلر خطي انجام شود. طول بازوي گوارشی (Alimentary loop) از 100 تا 150 سانتي متر متغير است، هر چه BMI بالاتر باشد طول بازو نیز میتواند بيشتر گرفته شود. در افرادي كه چاقي سوپر دارند، طول اين بازو به 150 تا 250 سانتي متر(Long Roux Limb) مي تواند افزايش يابد آناستوموز روده - روده (ژژونوژژونوستومي) بصورت پهلو به پهلو در همين نقطه انجام میشود. در روش بای پاس معده دو هدف مد نظر است ، هدف اول اینکه فرد غذای کمتری میل کند(کوچک کردن معده) و هدف دوم اینکه مواد غذایی کمتر جذب شود (سوِِۀ جذب مواد غذایی). در این روش هیچ قسمتی از معده جدا نمی شود و قسمت بزرگتر معده کماکان به ترشح آنزیم های معمول گوارشی می پردازد ولی غذا وارد این قسمت نمی شود . از این نظر این عمل قابل برگشت است، منتهی بسیار مشکل است و میتواند عوارض قابل توجهی داشته باشد. در این عمل قسمتی از روده باریک که در جذب مواد غذایی نقش مهمتری دارد از مسیر جذب مواد غذایی. خارج می شود (سوِِۀ جذب مواد غذایی).

در روش بای پاس معده دو عمل جراحی ، یک جا روی بیمار انجام می شود (کوچک کردن معده + سوِِۀ جذب). این عمل از اعمال جراحی بسیار موثر در کاهش وزن می باشد و عوارض چاقی را تا حدود زیادی بر طرف می کند. بای پس معده در سنین بین 18 تا 65 قابل انجام است اگر چه پس از 65 سالگی این عمل با ریسک بالاتری همراه است. در این روش ، بیماران ، 80 تا 100 درصد اضافه وزن خود را از دست داده و پس از آن تا آخر عمر در وزن ایده آل خود باقی خواهند ماند . این روش نیز مانند عمل های دیگر چاقی ازطریق لاپاراسکوپی و بدون برش لاپاراتومی قابل انجام است. در روش لاپاراسکوپی 6-5 عدد تروکار ( وسایلی که از داخل آن وسایل عمل و دوربین وارد و خارج می شوند) در سطح شکم گذاشته می شود.

چه کسانی کاندید بای پس معده هستند ؟

• این روش در بیماران با BMI بالای 40 که رده چاقی درجه 3 یا مفرط هستند ، آخرین و قطعی ترین روش درمانی محسوب می شود .این دسته از بیماران بارها رژیم های غذایی مختلف را تجربه کرده ولی متاسفانه قادر به کاهش وزن در حد وزن ایده آل خود نشده و پس از پایان دوره ی رژیم درمانی به وزنی به مراتب بیشتر از وزن اولیه ی خود بازگشته اند (اثر یو یو)
• در افرادي كه sweet lover(شیرینی خور مفرط) هستند {که استفاده از روش هاي محدود كننده معده كاربردي ندارد} و يا درافراديكه بندينگ شده اند ولی كاهش وزن بدليل شيريني خوردن بيمار با شكست يا توقف مواجه گردیده است، اين عمل بهترين روش درماني جايگزين ميباشد.
• وجود ريفلاكس معده به مري در بيماران چاق مفرط و يا افراديكه قبلاً بندينگ شده اند و اينك دچار عوارض ديلاتاسيون مري و ريفلاكس گرديده اند، ايجاب مي كند كه تكنيك باي پس معده براي بيمار انتخاب شود .
• بيماراني كه در خارج از كشور زندگي مي كنند و يا در مدتي طولاني از وطنشان دور هستند و امكان تنظيم حلقه يا مراجعات مكرر به جراح را ندارند، كانديد خوبي براي اين عمل هستند .
• در بیماران دیابتی عمل بای پس معده بمیزان 80 تا 90% بهبودی ایجاد نموده و مرگ ومیر ناشی از این بیماری را کاهش داده است.

در عمل بای پس معده كاهش وزن از ساير موارد سريعتر ايجاد مي شود. عوارض مهمی چون ریفلاکس معده به مری زخمهای استازوریدی دیابت نوع دوم هایپرلیبیدمی و پرفشاری خون به میزان 65 تا90 درصد بهبودی می یابد. در طي مدت 12 تا 18 ماه پیگیری، متوسط كاهش وزن بيماران شامل 65 تا 80% از اضافه وزن آنها است. 10 تا 15 % بيماران بمرور زمان دچار شكست در كاهش وزن مي شوند كه بدليل مصرف زياد چربي و تنقلات است. اين دسته از بيماران را بايد به روش BPD و یا بای پس با بازوی گوارشی بلندتر درمان نمود. در عمل بای پس معده مراجعات مكرر لازم نيست و تنها بيماران هر 6 ماه براي چكاپ مراجعه مي نمايند.

مراقبت های رایج پس از عمل بای پس معده

عوارض بای پس معده چیست؟

بیمارانی که این روش درمانی مناسب برای آنها می باشد ، همواره از عواقب و عوارض این عمل هراس دارند . خطرات و عوارض این عمل جراحی بیشتر ازدیگر عمل ها نیست . عمل بای پس معده بطور مستقیم با تجربه جراح لاپاراسکوپیست بستگی دارد. شیوع لیک اناستوموز و هرنی داخلی در دست جراحانی که کمتراز 75 عمل جراحی انجام داده باشند بیشتراست. بطور کلی عوارض عمل بای پس بدو دسته تقسیم میشود:

عوارض حين عمل:

اين عوارض شامل موارد زير است 1- صدمات طحال در حين ديسكسيون زاويه هيس 2- صدمه به مري در حين استاپلينگ پاوچ 3- قطع سند معده و باقيماندن آن در معده ديستال در زمان استاپلينگ 4- خونريزي از عروق انحنای کوچک معده در حين ديسكسيون اين ناحيه 5- سوراخ شدن روده باريك درحين انجام آناستوموز 6- تبدیل به عمل باز ،که ميزان تبدیل به عمل باز در اين روش 3 تا 9% است .

عوارض پس از عمل:

عوارض پس از عمل شامل اين موارد است. 1- كم خوني و استئوپروز كه بدليل كاهش جذب فوليك اسيد، آهن، ويتامين B12 و كلسيم در جريان باي پس معده و اثني عشر و عدم عبور اين مواد از مسير طبیعی جذب است. 2- سوء جذب برخي پروتئين ها، مواد معدني و ويتامينها بدليل محدوديت مصرف يا عدم جذب كافي آنها 3- انسداد روده كه عمدتاً بدليل ندوختن فضاي پيترسون و ورود قوسهاي روده باريك بداخل اين فضاوایجاد فتق داخلی است. شيوع انسداد روده در مواقعي كه بازوي گوارشي (alimentary limb) بصورت رتروكوليك بالا برده ميشود بيشتراست. 4- آمبولي ريوي تامیزان 1% از عوارض نادر این عمل میباشد. 5- تنگي محل استوما هم درآناستوموز گاستروژژونوستومي و هم در ژژنوژژونوستومي دیده میشود. بطورشایعتر تنگی گاستروژژونوستومی در فاصله بین 6 تا 12 هفته بعد از عمل ایجاد میشود اما گاهی دیرترهم اتفاق می افتد. علت تنگی های دیررس که درمحل اناستوموز گاستروژژونوستومی و بمیزان 8/6% ایجاد میگردد معمولا ایسکمی بافتی درحین عمل و نیز مصرف طولانی مدت داروهای ضد التهابی NSAID میباشد. درمان این عارضه انجام اندوسکوبی ودیلاتاسیون تنگی با بالون میباشد. 6- نشت از آناستوموز که بطور شایعتر در محل گاستروژژونوستومی رخ میدهد. نشت اناستوموز ژژونوژژونوستومی باتابلوی بریتونیت منتشر خودرامینمایاند. نشت از محل استاپلینگ معده ی باقیمانده (فوندوس) بعلت تنگی اناستوموز ژژونوژژونوستومی وپس زدن محتویات معده و پروگزیمال روده بسمت معده باقیمانده و همچنین در اثر خونریزی داخل معدی میتواند ایجاد شود. اولین وگاهی تنها علامت هشداردهنده نشت اناستوموز تاکیکاردی است. هرگونه تاکیکاردی بالای 120 دردقیقه حتی در شرایط حال عمومی خوب در بیمار میبایست مورد توجه و بررسی قرارگیرد. انسیدانس لیک اناستوموزدربرخی مطالعات از 1 تا 5% میرسد. 7- خونریزی تاخیری از محل استاپلینگ معده خصوصا %