پیشینه: در سال 2006 سرطانهای کولورکتال دومین علت شایع مرگ و میر بوده است. علیرغم پیشرفت های برجسته در تکنیک های جراحی و مواد شیمی درمانی، هنوز هم بیش از 40% بیماران از این بیماری تلف میشوند. عمل جراحی رادیکال بعنوان درمان استاندارد خوب جهت درمان سرطان های رکتوم تلقی میشود. مطالعات Dutch نشان داد که رزکسیون مزورکتال کامل (TME)برای تومورهای T1-2,N0میتواند منجر به عود موضعی کمتر از 1% میشود.با این حال، رزکسیون مزورکتال کامل (TME)عمل بزرگی است و میتواند منجر به ازکارافتادگی و حتی مرگ و میر بارزی در بیماران گردد. بعلاوه، کیفیت زندگی ممکن است با اختلالات عملکردی روده، مثانه ویا قوای جنسی تحت تاثیر قرار گیرد. در دو دهه گذسته، درمانهای موضعی - منطقه ای برای سرطانهای رکتوم با موربیدیتی کمتر و پیش آگهی های بهتری همراه بوده است. در گروههای مشخصی از بیماران نظیر سرطانهای رکتوم T1 با مشخصات مناسب پیش آگهی های انکولوژیک میتواند با درمانهای رادیکال سنتی قابل مقایسه باشد. پیشرفت در زمینه جراحی های آندوسکوپیک میکروسکوپی(TEM) که توسط پروفسور گرهالد بویس در اوایل دهه 80 ابداع و توصیف شد، در زمینه درمان موضعی - منطقه ای سرطان های زود تشخیص داده شده رکتوم در 15 ساله گذشته بطور بارزی شکوفا شده است.
TEMدر ایران از سال 2010 توسط دکتر نظری وارد شده است ولی بکارگیری بالینی آن در بین بسیاری از همکاران هنوز مقبول واقع نشده است که ازعلل عمده آن میتوان به موارد زیر اشاره نمود:
- قیمت بالای وسایل مورد نیاز.
- جراح مسلط به سطح بالایی از مهارت های لاپاروسکوپی که در عین حال با آندوسکوپی و روشهای آن آشنا باشد.
- جراح مسلط به سطح بالایی از مهارت دوخت ودوز داخل حفره ای (Intra-corporeal Suturing) باشد.
در دهه گذشته، جراحی لاپاروسکوپیک کاملا جاافتاده است و اغلب بیمارستانهای تهران واجد دستگاه لاپاروسکوپی هستند. با تغییرات ساده ای، رکتوسکوپ جدیدی که با وسایل لاپاروسکوپی موجود بتوان اعمال جراحی ترانس رکتال را انجام داد ساخته شد (TEO) تا در مقابل قیمت بالای دستگاه و تجهیزات TEM قابل مقایسه موثر باشد.
اعمال جراحی ترانس رکتال (TEO) شکل تغییر یافته جراحی های جا افتاده جراحی میکروسکوپی - آندوسکوپیک(TEM) است که اول بار توسط پروفسور Bouess ارایه شد. این روش شکلی از رزکسیون ترانس آنال تومورهای خوش خیم یا بدخیم رکتوم میباشد.
یک رکتوسکوپ مخصوص بطول 8 یا 15 سانتی متر وقطر 4 سانتی متر که با سیستم قبلی لاپاروسکوپ و دستگاه نور سرد و تصویرسازی آن همگرا شده است، امکان دیسکسیون نسوج و انجام اعمال جراحی را تحت بزرگنمایی مناسب ایجاد نموده است (شکل 2و3).
TEO با انسوفلاسیون دایم گازCO2 بداخل روده ،جهت ایجاد و حفظ یک فضای مناسب در داخل روده ، برای انجام عمل جراحی صورت میگیرد.
لنزهای قوی تصویری واضح ایجاد میکنند تا جراح بتواند با وسایل مخصوص دیسکسیون مناسب، رزکسیون تمام جداری(Full thickness) وبخیه زدن را بطور عالی انجام بدهد. بعلاوه، وضعیت ارگونومیک مناسب دستگاه، جراح را از خطرات ومشکلات سلامتی شغلی (Occupational health hazards) مصون نگاه میدارد.
تجروبیاتی که ازTEMدر درمان اولیه رکتوم بدست آمد نشان داد که تومورهای T1با تمایز نسجی خوب یا متوسط (Good or Moderate differentiation)که بطور کامل برداشته شده باشند، میزان عود کمتر از 5% دارند و شانس خوبی برای نجات از بیماری حتی در صورت عود (با درمانهای جراحی مجدد رادیکال) هنوز برایشان قابل انتظار است.
در مراکز مجهز، میزان عود برای تومورهای خوش خیم (آدنوما)
پایین وحدود 3-4% است. این در حالی است که در مقایسه با سایر روشهای جراحی موضعی نظیر جراحی سنتی با استفاده از رتراکتورهای مخصوص (که عود حدود 30% در لیتراتور گزارش شده است)، میزان عود پایین است.
TEO توسط بیماران بخوبی قابل تحمل است و از خارج زخمی دیده نمیشود، کمترین درد را دارد، کمترین عوارض تهدیدکننده حیات را داشته و اقامت در بیمارستان این بیماران بسیار کوتاه تر است، به کولوستومی نیازی نیست و اسفنکتر مقعد حفظ میشود.
رکتوسکوپ مخصوص
اندیکاسیونهای TEO:
1) تومورهای اولیه رکتومEarly Stage Rectal Tumors
نشان داده شده است که TEO یک روش بهبود یافته و پیشرفته جراحی های ترانس رکتال برای نئوپلاسم های رکتوم است که بدلیل دید بهتر، بزرگ نمایی بیشتر و دست یابی به تومورهای بالاتر رکتوم (نسبت به روش جراحی سنتی با رتراکتورها)، امکان رزکسیون کامل تر و ترمیم مناسب تر را به جراح میدهد. انتخاب بیمار مناسب جهت کسب بهترین نتایج در TEO الزامی است تا بتوان درمان کامل را برای تومورهای اولیه رکتوم انجام داد. اولتراسونوگرافی آندورکتال امکان درجه بندی (Staging) بسیار دقیق و واقعی تومور وغدد لنفاوی منطقه ای را حاصل نموده است. بیماران با درجه بندی سونوگرافیک T1که بدون تهاجم به موسکولاریس پروپریا هستند، برای TEO مناسب هستند. در غیر این صورت نتایج درمانی معنی داری حاصل نمیشود.جراجی TEO در درمان تومورهای T1 رکتوم ایمن بوده و با عود موضعی بسیار پایین و شانس بهبودی بالا ، با روش جراحی سنتی در برداشت موضعی این تومورها بطور معنی داری قابل مقایسه است.
2) ویلوس آدنوماهای بزرگ
تومورهای ویلوس بزرگ اغلب در رکتوم ایجاد میشوند وشانس بالایی برای تبدیل به کارسینوم های مهاجم دارند. وجود با عدم وجود بدخیمی و درجه بندی بعدی تومور فقط از طریق رزکسیون کامل تمام جداری (Full thickness) امکان پذیر است. وجود کارسینوم بدخیم مهاجم در بررسی پاتولوژیک اقدامات مناسب بعدی را میطلبد. عود بستگی به تکنیک بکاررفته جهت برداشت تومور دارد. این میزان عود در صورت سوزاندن (Fulguration) و اکسزیون موضعی تومور، بالاترین میزان و در صورت اعمال جراحی که منجر به خارج کردن کامل یا قسمتی از رکتوم بشود، کمترین است. از آنجایی که میتوان بیشتر عودها را با ارزیابی موضعی درمان نمود، و میزان بدخیمی در عودها نسبتا پایین است، بایستی از روشی استفاده نمود که در عین حال که تومور بطور کامل برداشته میشود، حداقل موربیدیتی را نیز بهمراه داشته باشد.TEO این امکان را میدهد که پس از برداشت تمام جداری تومور، نقص جدار رکتوم را با کمک بخیه های قابل جذب ترمیم نماییم. بیشتر ضایعات در قسمت تحتانی یا میانی رکتوم را میتوان با این روش درمان نمود.
3) تومورهای کارسینویید رکتوم
تومورهای کارسینویید رکتوم در حال افزایش هستند که احتمالا بدلیل افزایش آزادانه امتحانات کلونوسکوپیک در بیماران با علایم مرتبط از قسمت انتهایی جهاز هاضمه تلقی میشود. سونوگرافی آندورکتال در تخمین اندازه و عمق نفوذ تومور و نیز متاستاز به غدد لنفاوی موضعی کمک کننده است. تومورهایی با اندازه کمتر از 10 میلیمتر که به زیر مخاط نفوذ نکرده اند را میتوان براحتی با TEOبا بهبودی عالی درمان نمود. با این حال در صورت تهاجم به عروق لنفاوی یا خونی ویا غدد لنفاوی ، همچنان جراحی رادیکال اندیکاسیون دارد.
4) درمان پالیاتیو کانسرهای پیشرفته رکتوم
درمان پالیاتیو (علامتی) در جهت بهبودی کیفیت زندگی بیماران با تومورهای متاستاتیک ویا پیشرفته موضعی که امکان درمانهای قطعی را منتفی مینماید، مؤثر است. انجام کولوستومی گرچه بطور موقت علایم انسداد گوارشی را از بین میبرد، با این حال علایم موضعی نظیر خونریزی از تومور و تنسموس (دل پیچه) میتواند فلج کننده باشند. با کمک TEO، اکسزیون موضعی تومورهای T2یا T3 در بیماران انتخاب شده تحت بی حسی موضعی امکانپذیر است و بطور چشمگیری علایم بیمار نظیر انسداد، خونریزی یا دل پیچه را در مابقی زندگی این بیماران به آخر خط رسیده بهبود می بخشد.
5) اندیکاسیون گسترش یافته TEO
اندیکاسیون گسترش یافته TEOجراحی از خلال سوراخهای طبیعی بدن (NOTES) است.
در حال حاضر کولکتومی لاپاروسکوپیک مورد قبول عموم قرار گرفته است و برخی مراکز حتی بصورت یک جراحی روتین برای تومورهای کولون سمت چپ درآمده است. با این حال، خارج کردن نسج هنوزهم محتاج یک لاپاروتومی کوچک است که میتواند منجر به عوارض زخم نظیر درد، خونریزی ویا عفونت بشود. اخیرا در برخی مراکز تکنیک جراحی جدیدی بنام کولکتومی آندو-لاپاروسکوپی (Endo-Laparoscopic Colectomy) متداول شده است که بدون برش پوستی لاپاروتومی مذکور است. در این روش برای خارج کردن نسج کولکتومی و نیز انجام آناستوموز از طریق ابزارهایTEO امکانپذیر شده است. این تکنیک برای بیمارانی با اندازه تومور کمتر از 4 سانتی متر که در کولون سمت چپ ویا در قسمت فوقانی رکتوم واقع شده است مناسب میباشد. نتایج اولیه امیدوار کننده است.
نتیجه گیری:
گرچه برنامه غربالگری رسمی دولتی جهت تومورهای کولورکتال هنوز برقرار نشده است ولی در حال حاضربیماران از طریق رسانه ها از افزایش سرطانهای کولورکتال باخبر شده اند. بیماران زیادی تمایل دارند در صورت بروز علایم گوارشی از طریق کلونوسکوپی بررسی بشوند.
نهایتا تومرهایی که از حیث اندازه کوچکند و یا پیش سرطانی هستند و مشخصا ً دقیق انتخاب شده اند، از روش TEO سود خواهند برد. با این حال نویسنده اذعان مینماید، TEO به تنهایی نمیتواند تمام مشکلات را حل نماید. ما در حال حاضر امکانات درمانی متفاوتی از درمان مدیکال گرفته تا انواع جراحی های متفاوت در دسترس داریم که از جراحی باز سنتی تا جراحی با حداقل تهاجم MISمتغیر است.
مهمترین نکته انتخاب استراتژی مناسب است تا بتوانیم استفاده مناسب و کامل از امکانات پیشرفته درمانی را در این زمانه به بیمارانمان عرضه نماییم. در این صورت بهترین نتایچ ممکن حاصل میشوند.
با ایزار TEO هم جراح و هم بیمار یک انتخاب جدید دارند.