برای جراحی اختلالات رکتوم روشهای مختلفی پیشنهاد شده است که میتوان آنها را به دو دسته جراحیهای رادیکال (عمده و گسترده) و جراحیهای موضعی تقسیم نمود. روشهای جراحی رادیکال با باز نمودن کامل ناحیه تحت جراحی، دید و آزادی عمل کافی برای جراح فراهم میسازد اما عوارض جانبی و اختلال در عملکرد طبیعی ارگانها پس از عمل باعث شده است که برای درمان اختلالات رکتومی که وخامت کمتری دارند، ابداع و به کارگیری روشهایی که کمتر تهاجمیاند بیشتر مورد توجه قرار گیرد. جراحیهای موضعی تا حدی این نیاز را برآورده میسازد. از جمله روشهای جراحی موضعی میتوان به روش ترنسآنال سنتی و روش نوظهور و در حال توسعه میکروسرجری آندوسکوپیک ترنسآنال (Transanal Endoscopic Microsurgery-TEM) اشاره نمود که در این نوشته به روش TEM و مقایسه آن با روشهای قدیمیتر پرداخته شده است. منبع اصلی کلام یکی از فصول کتاب (Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy) میباشد که در سال ۲۰۱۱ منتشر شده و مروری جامع بر روی مقالات مرتبط انجام داده است.
میکروسرجری آندوسکوپیک ترنسآنال یک روش با حداقل تهاجم است که به جراح اجازه میدهد مشکلات نواحی میانی و بالایی رکتوم (مقعد) را بدون ایجاد شکاف جراحی در شکم و سایر ارگانها برطرف کند. ابزار مورد استفاده در این جراحی به نحوی طراحی شده است که امکان جراحی را به طور مستقیم از طریق رکتوم فراهم میسازد. یک پرکتوسکوپ جراحی (لولهای به قطر ۵ سانتیمتر) روی رکتوم قرار گرفته و ناحیه دچار عارضه را در بر میگیرد. ناحیه رکتال با گاز دی اکسید کربن پُر میشود تا فضای لازم برای جراحی را فراهم سازد. همچنین یک میکروسکوپ ویژه و یک دوربین فیلمبرداری مورد استفاده قرار میگیرد تا جراح بتواند ناحیه جراحی را به خوبی مشاهده کند. پس از آن از ابزارهای باریک و بلند برای انجام جراحی استفاده میشود.
جراحی TEM ممکن است برای بیمارانی پیشنهاد شود که از پولیپ روده رنج میبرند و اندازه پولیپها به قدری است که نمیتوان آنها را با کولونوسکوپ برداشت. همچنین از این تکنیک برای سرطانهایی که هنوز پیشرفته نشدهاند و به لایه عضلانی دیواره روده رسوخ نکردهاند میتوان استفاده نمود. از طرفی زخمهای کنار حفره رکتال که اندازهای حدود ۲۰-۱۵ سانتیمتر دارند را میتوان با این روش برداشت.
پیش از جراحی، ناحیه تحت عمل بایستی تمیز و ضد عفونی شود. سپس بسته به شرایط، یکی از دو تکنیک جراحی مورد استفاده قرار میگیرد. روش اول، مخاطبرداری (موکوسکتومی یا Mucosectomy) میباشد که غشای مخاطی روده شامل پولیپهای لایه حلقوی داخلی عضلات را برمیدارد. این روش برای درمان آدنوم سِسایل (Sessile Adenomas- نوعی عارضه پیش سرطانی) که در ناحیه داخل صفاقی رکتوم واقع شده باشد، کاربرد دارد.
جراحی کامل- قطری (Full-Thickness) روش دیگری است که تمام لایههای دیواره رکتوم که در یک صفحه (اندکی در سطح خارجیتری نسبت به بافت چربی پیش رکتومی) واقع شدهاند را برمیدارد. این جراحی برای درمان اغلب عارضههای بدخیم کاربرد دارد. در موارد بدخیم ضروری است که علاوه بر برداشتن کامل دیواره دچار عارضه، یک سانتیمتر از بافت سالم اطراف نیز به عنوان حاشیه اطمینان برداشته شود.
در صورت بزرگ بودن تومورهای خوشخیم رکتوم به گونهای که با استفاده از روشهای حرارت دادن یا به دام انداختن از بین نروند، اغلب میتوان از طریق حفره رکتال (روش ترنسآنال) و با استفاده از منقبض کنندههای مقعدی و بکارگیری روش «پارک» این عارضه را مورد درمان قرار داد. با این حال کاربرد این روش به عارضههای یک سوم پایینی مقعد محدود میشود.
روش سنتی جهت درمان عارضههای واقع در نواحی بالاتر رکتوم شامل ورود به این ناحیه از طریق ایجاد شکافهای جراحی بزرگ (مثلاً از طریق شکم یا سایر نواحی که امکان ورود به رکتوم را فراهم سازد) میباشد. این نوع جراحیها گسترده بوده و ممکن است عوارض جانبی زیادی را به وجود آورند. بنابراین به خصوص برای عارضههایی که چندان وخیم نیستند، استفاده از روشهای درمانی کم عارضهتر اولویت خواهد داشت.
در حال حاضر، با ظهور TEM این امکان وجود دارد که با استفاده از برداشتن (رزکسیون- Resection) ناحیه دچار عارضه توسط رکتوسکوپ (Rectoscope- دستگاهی که به وسیله آن میتوان درون حفره رکتوم را مشاهده کرد) که دید و دسترسی عالی را به تمام نواحی رکتوم فراهم میسازد، جراحی این نواحی را با حداقل تهاجم و عوارض انجام داد.
از دو تکنیک نامبرده، برخی جراحان روش کامل- قطری را ترجیح میدهند؛ چرا که با در نظر گرفتن حاشیه اطمینان احتمال درمان کامل را بهتر فراهم میسازد. همچنین انجام جراحی در این روش سادهتر از مخاطبرداری است. به علاوه ریسک باقیماندن یک تومور کوچک که احتمالاً در دیوارههای کرکی روده پنهان شده، در این جراحی کمتر است. وجود این تومورهای کوچک در ۳۱% بیماران گزارش شده است، بنابراین از قلم نیفتادن آنها در جراحی حائز اهمیت است.
مطالعات گسترده حاکی از آن است که بازگشت بیماری پس از جراحی ترنسآنال سنتی در برداشتن آدنومها حدود ۳/۲۷% بوده است در حالی که این نرخ برای TEM به طور کلی ۳% تا ۷% و برای آدنوم حدود ۶% گزارش شده است. نرخ کلی عوارض جانبی پس از جراحی آدنوم به روش سنتی بین ۰% تا ۵/۱۴% متغیر بوده است در حالی که این نرخ برای TEM حدود ۶% گزارش شده است. در مطالعات دیگری این نرخ برای TEM حدود ۵/۴% به دست آمده است.
معمولاً خونریزی پس از عمل TEM غیر طبیعی میباشد. این در حالی است که خونریزی، منجر به بروز نیمی از عوارض گزارش شده میگردد. از سوی دیگر ورودی صفاقی یکی از عوامل معنادار در ایجاد عوارض جانبی پس از TEM است. احتمالاً دید کامل جراح هنگام جراحی TEM باعث خونریزی کمتر میشود اما از طرفی جراحی نواحی بالایی رکتوم احتمال ورود به صفاق را افزایش میدهد، به خصوص زمانی که تومور در ناحیه جلویی قرار گرفته باشد که در این صورت احتمال اینکه بالای عضله واکنش دهنده صفاقی واقع شده باشد بیشتر است. البته محققان بر این باورند که مهارت جراح میتواند احتمال آسیب به صفاق را از بین ببرد و در صورت بروز این مشکل، حین عمل ترمیم به وسیله بخیه صورت گیرد.
با توجه به اینکه رکتوسکوپ باعث باز شدن حفره آنال به اندازه ۴۰ میلیمتر شده و آن را در طول عمل باز نگه میدارد، مطالعات نشان میدهد که خاصیت کشسانی عضله تنگ کننده مقعد حدود ۲۵% تا ۳۷% کاهش مییابد و بهبود این عارضه به ۶ تا ۱۶ هفته زمان نیاز دارد. در یک مطالعه که بر روی ۶۵ نفر انجام شده است، مشاهده گردید که ۹۸% بیماران پس از ۱۲ هفته به طور کامل بهبود یافتند. از سوی دیگر شواهدی وجود دارد که فشار حالت استراحت مقعدی در جراحیهایی که بیشتر از دو ساعت به طول میانجامند بیش از حالت عادی خواهد بود. مطالعات دیگر حاکی از آن است که در ۲۱% موارد، هماهنگی رکتوم و مقعد دچار اختلال میشود که این امر میتواند بیاختیاری دفع را به وجود آورد. البته باید دقت داشت که در روشهای سنتی غیر TEM نیز احتمال رخداد چنین عارضهای وجود دارد و باید بررسی نمود در کدام حالت احتمال به وجود آمدن بیاختیاری بیشتر است.
به طور کلی، انتظاراتی که روش TEM -به عنوان یک روش با حداقل تهاجم- میتواند برآورده کند بسیار بیشتر از کاهش عوارض جانبی عمل برای یک گروه کوچک از افراد با بیماری خفیف است. چرا که با استفاده از TEM میتوان جراحی کاملتری انجام داد و احتمال بازگشت بیماری را نیز به حداقل رساند.
سرطان رکتوم را بسته به وخامت عارضه و میزان پیشرفت تومور در بافتها به مراحل مختلفی تقسیم میکنند. مرحله ۰ (T0) سطحیترین مرحله سرطان است که غشای مخاطی رکتوم را درگیر کرده اما به آستر نمیرسد. در مرحله ۱ (مرحله Submucosa- T1) سرطان از مخاط عبور کرده و به ناحیه زیر مخاطی یا دیواره عضلانی رکتوم (مرحله T2) میرسد اما لایههای عمیقتر دیواره عضلانی را درگیر نمیکند. در مراحل T3 و T4 لایههای عمیقتر عضلانی نیز مورد هجوم سرطان قرار میگیرند. مراحل پیشرفتهتری نیز وجود دارند که مورد بحث ما نیست.
بکارگیری روش TEM در درمان سرطان رکتوم
پیشتر، روش استاندارد برای درمان مراحل اولیه سرطان رکتوم جراحی گسترده از طریق جراحی شکمی-صفاقی (ابدومینوپرنیال- Abdominoperineal) بود. پس از معرفی جراحی کامل مزورکتال ((TME) Total Mesorectal Excision- در این جراحی بخشی از روده که در اطراف تومور قرار گرفته به طور کامل برداشته میشود)، بازگشت بیماری و نرخ مرگ و میر به طور قابل توجهی کاهش یافت و این روش -به خصوص در جوامع غربی- به روش اصلی در درمان سرطان رکتوم تبدیل شد. با این حال هنوز هم عوارض جانبی و احتمال مرگ و میر پس از عمل بالا بوده و به ترتیب ۲۰% تا ۳۰% و ۲% تا ۳% است. به علاوه ممکن است عملکرد دستگاههای دفع و تناسلی دچار اختلال شود. به دلیل وجود عوارض جانبی نامبرده، اخیراً تمایل به روشهای موضعی برای درمان مراحل اولیه سرطان رکتوم افزایش یافته است. در حال حاضر بکارگیری تکنیکهای جراحی موضعی برای تومورهای رکتوم یک روش فراگیر جهانی است. در مقایسه با روش TME، انتظار میرود که روشهای جراحی موضعی نتایج مشابهی را برای مراحل اولیه سرطان رکتوم به دست داده و علاوه بر این، نرخ عوارض جانبی و مرگ و میر پس از جراحی را کاهش دهند.
اخیراً به دلیل احتمال بالای بازگشت بیماری، روشهای سنتی جراحی ترنسآنال نیز مورد بررسیهای موشکافانه قرار گرفته است. در واقع در مورد اینکه آیا این روشها برای بیماران بهتر است، تردید به وجود آمده است. علیرغم تمامی این دغدغهها، TEM -به خصوص در اروپا- به روشی استاندارد برای درمان آدنومهای بزرگ رکتوم و سرطانهای با ریسک پایین که احتمال درمان دارند، تبدیل شده است.
همانطور که پیشتر بیان شد، TEM بر خلاف روشهای سنتی جراحی ترنسآنال، یک دید عالی از حفره رکتومی برای جراح به وجود میآورد که امکان برداشتن و حذف عارضههای به وجود آمده در مناطق ابتدایی، میانی و بالایی رکتوم و حتی ناحیه صفاقی را فراهم میسازد و نیاز به جراحی گسترده را از بین میبرد. بنابراین با وجود اینکه مطالعات گسترده کلینیکی چندانی بر روی نتایج حاصل از TEM و مقایسه آماری آن با سایر روشهای جراحی موضعی صورت نگرفته است اما از دید جراحان انتظار میرود که احتمال بازگشت سرطان در ناحیه جراحی شده، در این روش کمتر باشد؛ چرا که امکان پاکسازی ناحیه از غدههای سرطانی برای جراح بیشتر است.
همچنین مطالعهای مربوط به سال ۲۰۰۵ نشان داده است که نرخ بازگشت بیماری و مرگ و میر پس از این روش با جراحی گسترده قابل مقایسه است و حتی نسبت به جراحی گسترده، عوارض جانبی آن کمتر بوده و عملکرد طبیعی دستگاههای بدن بیشتر حفظ میشود.
مطالعهای که در سال ۲۰۰۹ بر روی بیماران یک مرکز انجام شد، ایمنی و نتایج تومورشناسی حاصل از TEM را با جراحی رادیکال (RS) در درمان سرطان T1 رکتوم با ریسک پایین مورد مقایسه قرار داد. در این تحقیق تفاوت معناداری بین دو روش گزارش نشد.
امروزه روشهای جراحی متعددی برای درمان سرطان رکتوم در مراحل اولیه مورد بحث و بررسی قرار میگیرد. از رایجترین روشهایی که پیشتر مورد استفاده قرار میگرفتند میتوان رزکسیون جلویی (Anterior Resection) یا جراحی شکمی-صفاقی را نام برد که از نظر احتمال بازگشت بیماری و مرگ و میر نتایجی عالی به دست میدهند اما عوارض جانبی زیادی پس از عمل دارند و عملکرد طبیعی ارگانهای مرتبط مثل دستگاه دفع و تناسلی را مختل میکنند. به علاوه برخی بیماران ممکن است تا مدتی مجبور به استفاده از لولههای کمکی برای دفع ادرار و مدفوع باشند. از سوی دیگر برخی روشهای سنتی جراحی ترنسآنال مثل منقبض کننده پارک، اگر چه این مشکلات را به دنبال ندارند اما نرخ بازگشت بیماری در آنها به میزان غیر قابل قبولی بالا است (حدود ۲۹% موارد).
اصلیترین عاملی که کارایی روشهای درمان موضعی برای سرطان رکتوم را محدود میکند، تهاجم غدد لنفاوی به دیواره رکتوم است. عمق تهاجم به دیواره رکتوم، درجه یا میزان تمایز و تهاجم به رگها، غدد لنفاوی و اعصاب پارامترهایی هستند که روی میزان خطر متاستاز (گسترش غدد سرطانی و هجوم آنها به دیگر بافتها) اثر میگذارد.
مطالعات متعدد در دو دهه اخیر نشان میدهد که اگر تومورهای سرطانی رکتوم به خوبی قابل تمایز بوده و بدون هجوم به رگها، غدد لنفاوی یا اعصاب، تنها به زیر مخاط (سرطان نوع T1) نفوذ کرده باشند، خطر متاستاز حدود ۴% خواهد بود.
با اینکه نرخ بازگشت بیماری در مراحل اولیه سرطانهای رکتوم (pT1) پس از جراحی TEM، بین ۴% تا ۱۴% گزارش شده است، دنبال کردن و تمایز بین ویژگیهای با خطرآفرینی بالا و پایین در موارد گزارش شده متغیر است. یک مطالعه جامع در سال ۱۹۹۶ انجام شد تا TEM را برای جراحی T1 با ریسک پایین با جراحی رادیکال مقایسه کند. نتایج نشان داد که هیچ تفاوت آماری معناداری بین جراحی موضعی و رادیکال از نظر بازگشت موضعی بیماری، نرخ مرگ و میر پس از عمل و متاستاز سرطان وجود ندارد. مطالعه جدیدتری نیز این موضوع را تأیید کرده است.
در یک مطالعه مروری جامع که اخیراً منتشر شده است، ایمنی و کارایی TEM با جراحی رادیکال و روشهای سنتی موضعی مورد مقایسه قرار گرفت. محققین این پژوهش نتیجه گرفتند که اگر بیماران به درستی انتخاب شده باشند، نتایج TEM از روشهای سنتی موضعی بهتر بوده و از جراحی تهاجمی رادیکال بدتر نیست. سؤالی که در نتیجه این مطالعه مطرح میشود این است که آیا TEM تنها جایگزین برای جراحی رادیکال در درمان سرطانهای رکتوم در مراحل اولیه است؟
برتری TEM نسبت به روشهای ترنسآنال سنتی این است که از یک سیستم نوری با دید سه بعدی، قابلیت بزرگنمایی ۶ برابر و رزولوشن مشابه با چشم انسان استفاده میکند که میدان دید و کیفیت دید پایداری را به جراح میدهد. همچنین در این جراحی از ابزاری با طراحی ویژه استفاده میشود که امکان یک جراحی کامل-قطری را فراهم میسازد.
یک مطالعه مربوط به سال ۲۰۰۷، توانایی روش TEM را برای دستیابی به تومورهای واقع در ناحیه رترورکتال نشان داد. همچنین نشان داده شد که مزیت TEM در مقایسه با روش ترنسآنال سنتی، در نرخ کمتر بازگشت بیماری پس از جراحی آدنوم میباشد (۷% در برابر ۳/۲۷%). حتی در جراحی آدنومها، برداشتن کامل عارضه بر روی احتمال و زمان بازگشت بیماری اثر قابل توجهی دارد. مطالعهای مربوط به سال ۲۰۰۶ نشان داد که عوارض پس از عمل در TEM در مقایسه با ترنسآنال سنتی کمتر است (۷% در برابر ۵/۱۴%).
اگر چه برخی مطالعات همچنان از رویکرد محافظهکارانه و استفاده از روشهای سنتی برای جراحی رکتوم دفاع میکنند اما نحوه انتخاب بیمار مناسب برای این روش جراحی، استفاده از اولتراسوند جهت تصویربرداری از حفره رکتوم پیش از عمل، جراحی “In Toto” مناسب و ارزیابیهای بافتی در این مطالعات سؤال برانگیز است.
مطالعهای مربوط به سال ۲۰۰۶ نشان داد که استدلال اصلی در افزایش نرخ بازگشت بیماری پس از روش موضعی سنتی، وجود مرزهای نامشخص، عمق نامناسب برداشت عارضه یا حضور و پنهان شدن سلولهای سرطانی در ناحیه جراحی است.
محققین در یک مروری جامع که در سال ۲۰۱۱ منتشر شد، بیان کردند که انتخاب دقیق بیماران به همراه جراحی کامل- قطری با مرزهای دقیق، بر روی نتایج حاصل از TEM تأثیر بسیار زیادی دارد. آنها در مجموع نتیجهگیری کردند که TEM برای جراحی موضعی مراحل اولیه سرطان در بیمارانی که به دقت انتخاب شدهاند، بهترین گزینه است.
همراهی TEM با شیمی رادیوتراپی در سرطان رکتوم
با اینکه نشان داده شده است شیمی رادیوتراپی میتواند نتایج پس از جراحی موضعی را بهبود دهد اما نتایج بدست آمده در هر مورد پس از TEM مختلف بوده و بحث برانگیز است. در واقع، درمان موضعی سرطان رکتوم به دلیل عدم امکان برداشتن غدد لنفاوی که پتانسیل سرطانی شدن دارند، محدود میشود. این موضوع باعث میشود که از رادیوتراپی، شیمی درمانی یا هر دو برای کنترل موضعی غدد لنفاوی استفاده شود. یک مقاله مروری که در سال ۲۰۰۸ منتشر شده است، نتایج تحقیقاتی که برای درمان سرطان رکتوم از شیمی رادیوتراپی نوین (nCRT) و جراحی موضعی به طور همزمان استفاده کرده بودند (۲% بیماران مبتلا به سرطان نوع T1، ۱۴% آنها مبتلا به T1-2، ۳۴% آنها مبتلا به T2 و ۵۰% آنها مبتلا به T3 بودند)، مورد بررسی قرار داده است. بنابر جمعبندی این مطالعه، بین این مجموعه تحقیقات دو نکته مشترک وجود داشت که عبارت از تمرکز بر سرطانهای نوع پیشرفتهتر (T2-3) و ارزیابی میزان بازگشت موضعی بیماری ((LR) Local Recurrence) بود. نشان داده شد بیمارانی که در سطح زیر مخاطی (ypT1) به درمان پاسخ میدهند، نرخ بازگشت بیماری در آنها کم است (۰% تا ۶% و به طور میانگین حدود ۲%).
اما نتایج برای بیماران ypT2 به اندازه حالت قبل روشن نبود و نرخ بازگشت بین ۶% تا ۲۰% گزارش شد. نتایج برای بیمارانی که اصلاً به درمان پاسخ ندادند از همه وخیمتر بود و نرخ بازگشت حدود ۲۱% بدست آمد.
نتایج بدست آمده، نتایج حاصل از مطالعات پیشین که شیمی رادیوتراپی نوین را همراه با جراحی سنتی به کار برده بودند، تأیید کرد. در به کارگیری همزمان شیمی رادیوتراپی نوین و جراحی سنتی، نرخ بازگشت سرطانهای پیشرفته T3/4 تقریباً صفر بود. پارامترهای اصلی که برای ارزیابی موفقیت جراحی مورد اندازهگیری قرار گرفتند، پاسخ تومور به درمان و میزان غدد لنفاوی عاری از تومور است. نرخ بازگشت موضعی و سیستماتیک (کلی) بیماری به ترتیب ۰% تا ۲۳% و ۸% تا ۲۲% تعیین شد. برای عارضههایی که به درمان پاسخ ندادند و برای بیماریهای پایدار غدد، نرخ بازگشت موضعی و متاستاز بسیار بالاتر بوده و به ترتیب ۱۶% تا ۵۸% و ۳۵% تا ۵۸% گزارش شده است.
بنابراین شیمی رادیوتراپی نوین که به دنبال آن جراحی موضعی انجام شود، احتمالاً جایگزین مناسبی برای برداشتن کامل رکتوم در بیمارانی است که از سرطان رکتوم T2-3 خفیف رنج میبرند.
مزورکتوم دیستال (Distal Mesorectum) نوعی بیماری است که در آن، بافت سالم پیرامون تومور کاهش مییابد که منجر به از دست رفتن لایههای بافت و در نتیجه کاهش میدان دید جراح هنگام جراحی میشود. علت نرخ بالای بازگشت عارضه در این ناحیه، ناکامل بودن جراحی مزورکتال عنوان شده است. بنابراین ممکن است با انجام جراحی کامل- قطری موضعی بتوان این مشکل را برطرف نمود و امکان پاسخ کامل بیمار به درمان را فراهم کرد. محققین در سال ۲۰۰۴، طی مطالعهای طولانی مدت دریافتند که چنانچه پاسخ اولیه به درمان یک پاسخ کامل باشد، امکان بازگشت موضعی بیماری ۳% خواهد بود که یک نرخ بسیار عالی است.
تکنیک TEM یک روش جدید جراحی موضعی در زمینه جراحی ترنسآنال حفره رکتومی است که در دهه ۸۰ میلادی در آلمان توسعه یافت. این روش با به کارگیری ابزارهای نوری و آندوسکوپیک، جراح را قادر میسازد که به برخی نواحی رکتوم که در جراحیهای ترنسآنال دسترسی به آن وجود نداشت، دید داشته باشد و به سهولت جراحی روی نواحی میانی و بالایی رکتوم را انجام دهد.
مطالعات پیشین نشان میدهد زمانی که این روش جراحی در افراد مبتلا به آدنوم یا سرطانهای خفیف که به درستی انتخاب شدهاند، انجام شود (حتی احتمالاً در بیماریهای پیشرفتهتر)، احتمال مرگ و میر، نرخ عوارض جانبی و زمان لازم برای بهبودی کامل کاهش مییابد.
در مورد نرخ بازگشت بیماری نیز TEM بسیار موفق عمل کرده است، به طوری که نرخ بازگشت بیماری در این روش نسبت به سایر روشهای ترنسآنال بسیار کمتر است و حتی در مواردی با جراحیهای گسترده (مثل روشهای شکمی-صفاقی) برابری میکند. این امر کارایی روش TEM را در درمان سرطانهای رکتوم نشان میدهد.
در مطالعات، این موضوع مورد تأکید قرار گرفته است که پیش از انتخاب TEM، مناسب بودن این روش جراحی با توجه به شرایط بیمار تحت معالجه باید به دقت مورد بررسی قرار گیرد. بدین منظور پیش از عمل، از تصاویر امآرآی و اولتراسوند استفاده میشود تا تشخیص و ارزیابی کاملی بر روی بیمار صورت گیرد.
به علاوه در موارد به کارگیری همزمان چند روش درمانی (مثل شیمی رادیوتراپی و جراحی) به کارگیری TEM در بیمارانی که پاسخ کاملی به درمان میدهند میتواند اثربخش باشد. این مورد نیازمند مطالعات بیشتر در آینده است و فعلاً میتوان اظهار نظر نمود که چنانچه بیماران به درستی انتخاب شده باشند، نتایج حاصل از جراحی TEM به خوبی جراحیهای گسترده و رادیکال خواهد بود.
در این راستا دکتر نظری از پیشگامان جراحی میکروسرجری آندوسکوپیک ترنسآنال، با گذراندن دوره تخصصی جراحی TEM در دانشگاه Tubingen آلمان و در اختیار داشتن سالها تجربه، جراحیهای کولورکتال را با حداقل تهاجم انجام میدهند.
همچنین ایشان سخنرانیهای متعددی در کنگرههای بینالمللی داشتهاند که از جمله میتوان به مقاله:
Transanal Endoscopic Microsurgery for Tumors: Preliminary Results of Our Experience, 22nd Annual Congress of Iranian Association of Internal Medicine, 2011
اشاره نمود.
P. Palma, K. Horisberger, Transanal Endoscopic Microsurgery- State of the Art, Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, Prof. Oliviu Pascu (Ed.), ISBN: 978-953-307-743-7, InTech, 2011.